Innhold
- Eksempler på helsetjenester capitation
- Fordeler med et kapitasjonssystem
- Ulemper med et kapitasjonssystem
Det betaler legen, kjent som primærlege (PCP), et fast beløp for hver pasient som er registrert, enten en pasient søker omsorg eller ikke. PCP er vanligvis kontrakt med en type helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) kjent som en uavhengig praksisforening (IPA) hvis rolle det er å rekruttere pasienter.
Beløpet er basert på den gjennomsnittlige forventede helseutnyttelsen til hver pasient i gruppen, med høyere utnyttelseskostnader tildelt grupper med større forventede medisinske behov.
Begrepet capitation kommer fra det latinske ordet for caput, som betyr hode, og brukes til å beskrive antall ansatte i en HMO eller lignende gruppe.
Eksempler på helsetjenester capitation
Et eksempel på en kapitasjonsmodell vil være en IPA som forhandler et gebyr på $ 500 per år per pasient med en godkjent PCP. For en HMO-gruppe bestående av 1000 pasienter, vil PCP bli betalt $ 500.000 per år, og til gjengjeld forventes å levere alle autoriserte medisinske tjenester til de 1000 pasientene for det året.
Hvis en individuell pasient bruker helsetjenester til en verdi av $ 2000, vil praksisen med å tape $ 1500 på den pasienten. På den annen side, hvis et individ bare bruker $ 10 i helsetjenester, vil legen kunne tjene $ 490.
Beregnet lønnsomhet for denne modellen er til slutt basert på hvor mye helsevesenet gruppen sannsynligvis vil trenge. Gitt at pasienter med eksisterende forhold ofte blir blandet med yngre, sunnere, kan forventet fortjeneste noen ganger konvergere fra det faktiske overskuddet.
Det er både primære og sekundære forhold mellom capitation. Primær capitation er et forhold der PCP betales direkte av IPA for hver pasient som bestemmer seg for å bruke denne praksisen. Sekundær capitation er en der en sekundær leverandør godkjent av IPA (som et laboratorium, radiologienhet eller medisinsk spesialist) blir betalt ut av PCPs registrerte medlemskap når det brukes.
Det er til og med PCP-er kontraktet under en forebyggende helsemodell som får større økonomiske belønninger for å forebygge enn å behandle sykdom. I denne modellen vil PCP ha størst nytte av å unngå dyre medisinske prosedyrer.
Pro
Forenkler bokføring
Motvirker overdreven fakturering eller mer kostbare prosedyrer
Pasienter unngår unødvendige tester og prosedyrer
Tilbyderne bruker kanskje mindre tid per pasient
Incentiviserer å tilby færre tjenester
Fordeler med et kapitasjonssystem
Gruppene som mest sannsynlig vil ha nytte av et helsevesenet, er HMO og IPA.
Hovedfordelen for en lege er de reduserte kostnadene ved bokføring. En lege som er kontrakt med en IPA, trenger ikke å opprettholde et større faktureringspersonale, og praksis må heller ikke vente på å få refundert tjenestene. Å lindre disse kostnadene og problemene kan tillate en praksis å behandle flere pasienter til en lavere samlet driftskostnad.
Fordelen med IPA er at den fraråder PCPer å gi mer omsorg enn nødvendig eller bruke kostbare prosedyrer som kanskje ikke er mer effektive enn rimelige. Det lindrer risikoen for overdreven fakturering for prosedyrer som kan eller ikke kan være nødvendige.
Den største fordelen for pasienten er å unngå unødvendige og ofte tidkrevende prosedyrer som kan utløse høyere utgifter.
Ulemper med et kapitasjonssystem
En av de viktigste bekymringene rundt helsetjenester (og en klage som ekkoer fra mange påmeldte i HMOs) er at praksisen tilskynder leger til å registrere så mange pasienter som mulig, og gir mindre og mindre tid til å se en pasient.
Det er for eksempel ikke uvanlig å høre en HMO-pasient klage over avtaler som varer i bare noen få minutter, eller at leger tilbyr diagnoser uten å berøre eller undersøke pasienten.
Selv om det overordnede målet med kapittel kan være å motvirke for store kostnader og utgifter (som begge kan påvirke premiekostnadene), kan det gjøre det på bekostning av den enkelte pasient som trenger forbedret pleie.
For å øke lønnsomheten kan en medisinsk praksis endre hvordan den ellers vil behandle en pasient eller starte politikker som aktivt utelukker prosedyrer som pasienten kan ha rett til. Det blir en form for helsehjelpsrasjonering der det totale omsorgsnivået kan reduseres for å oppnå større økonomisk gevinst.
Noen hevder at capitation er en mer kostnadseffektiv og ansvarlig helsevesenmodell, og det er bevis som støtter denne påstanden. En 2009-gjennomgang av studier rapporterte at capitation var mest kostnadseffektivt i grupper med moderat helsebehov, med praksis som rapporterte færre sykdommer og flere innmeldinger enn gebyr-for-service-praksis.
Derimot rapporterte en studie fra Center for Studying Health System Change i Washington, DC at så mange som 7% av legene aktivt reduserte sine tjenester som et resultat av økonomiske insentiver og konkluderte med at "gruppeinntekter i form av capitation var assosiert med insentiver for å redusere tjenestene. "