Innhold
En av de største underhetene i akuttbehandling av symptomatisk bradykardi er tilbøyeligheten til å hoppe over atropinadministrasjon og hoppe rett til ekstern pacing. Det er et vanlig valg blant ambulansepersonell. Tanken er at atropin forårsaker et så økt oksygenbehov at det legger unødig stress på hjertemuskelen og kan føre til hjerteinfarkt. I stedet går tankegangen, bruk transkutan pacing for å øke hjertefrekvensen uten de dårlige effektene av atropin.Uten å komme inn i debatten om hvorvidt det er riktig valg eller ikke, er det viktig å kjenne igjen fallgruvene ved å bruke ekstern transkutan pacing. Det er langt fra et universalmiddel. Det er en prosess med høy skarphet og lav frekvens som bringer mer enn sin forvirring til krisesituasjonen. For å kunne tempoere en pasient i symptomatisk bradykardi, må man sørge for at de forstår mekanikken og den kliniske bruken av en ekstern transkutan pacemaker.
Historien om tempo
For det første har pacemakere eksistert så lenge menneskets hjerte har eksistert. Den kommer med sine egne naturlige pacemakere - faktisk, hver hjertemuskulaturcelle kan oppfylle denne rollen om nødvendig - men bruken av elektrisitet for å utløse en hjertesammentrekning har eksistert siden slutten av 1700-tallet, om enn på frosker.
Terapeutiske pacemakere traff den kliniske scenen på midten av 1900-tallet og har blitt mindre og smartere siden. Det er implanterbare pacemakere som brukes til pasienter med kroniske hjertearytmier. Bruken av transkutane eksterne pacemakere som bruker elektroder innebygd i selvklebende flekker, har blitt brukt inn og ut av sykehuset siden 1985.
Maskinen
Det er flere merker og modeller av transkutane eksterne pacemakere, men de følger alle den samme grunnleggende designen. En hjerteskjerm som er i stand til i det minste et grunnleggende, kontinuerlig, enkeltvis elektrokardiogram (EKG) er paret med en pacemaker som leveres med to elektroder. Elektrodene er vanligvis innebygd i pre-gelerte selvklebende pads for engangsbruk. I de fleste moderne modeller fungerer pacemakerdelen og padsene som en defibrillator.
De fleste av disse kommer også med en skriver for å registrere pasientens EKG-rytme og eventuelle forsøk på å tempoere eller defibrillere den. Mange enheter er i stand til å overvåke vitale tegn, for eksempel ikke-invasivt blodtrykk (NIBP), pulsoksimetri, endevannskapnografi, etc. Det er noen triks vi kan gjøre ved å bruke disse andre vitale tegnene for å identifisere riktig pacing.
Transkutane pacemakere har to variabler som omsorgspersonen må kontrollere: styrken på den elektriske impulsen og impulshastigheten per minutt. Rate er ganske selvforklarende. Dette er en behandling for symptomatisk bradykardi, så hastighetsinnstillingen bør være raskere enn pasientens arytmi. Vanligvis skyter vi for et tall rundt 80 per minutt. Dette varierer fra sted til land, så sjekk med din medisinske direktør for veiledning om riktig stimuleringsfrekvens.
Elektrisk impulsstyrke måles i milliamper (milliamps for de som vet). Det tar et minimum av energi å bryte gjennom pasientens terskel for å utløse en sammentrekning. Denne terskelen er forskjellig for hver pasient, og den vanligste feilen ved å bruke en transkutan pacemaker er å unnlate å øke energien høyt nok. For å gjøre ting enda mer komplisert, er det forskjellige terskler for ledningsveiene til hjertet og den faktiske hjertemuskelen, noe som betyr at det er mulig for EKG å se som pacemakeren fungerer, men hjertemuskelen reagerer faktisk ikke.
Feste enheten
Hver modell er forskjellig, og det er veldig viktig at hver omsorgsperson bruker tid på å gjøre seg kjent med enheten hun skal bruke i felten. Når det er sagt, er prosedyrene veldig like på tvers av flere merker.
Stempelputene må festes sammen med overvåkingselektrodene. Når transkutane pacemakere og defibrillatorer var separate enheter, måtte pacer-padsene plasseres i veien for defibrillatorpaddlene i tilfelle hjertestans, en legitim bekymring når du leker med pasientens hjerteledningssystem. Nå som de fleste transkutane pacemakere fungerer som defibrillatorer, plasseres plasterne ofte de samme for begge bruksområder. Følg igjen produsentens anvisninger.
Pasienten må være koblet til hjerteskjermen. Dette er viktig. For de som er kjent med måten de fleste manuelle hjertedefibrillatorer fungerer på, er det en vanlig feil å anta at pacemakerelektrodene (pacer-pads) også vil være i stand til å overvåke pasientens hjerterytme. Slik fungerer defibrillatorer, men defibrillatorer gir et enkelt sjokk og går deretter tilbake til å overvåke rytmen. En transkutan pacemaker leverer kontinuerlig impulser og har egentlig ikke sjansen til å overvåke noe gjennom pacerputene.
Forsikre deg om at EKG-skjermen er satt til å lese en ledning gjennom overvåkingselektrodene og ikke gjennom pacerputene. Fordi en kombinasjonsdefibrillator / pacemaker bruker de samme lappene til begge elektriske terapiene, er det veldig enkelt å stille dette feil. Hvis den er satt til å lese gjennom elektrodene, vil mange enheter ganske enkelt ikke fungere når stimulering er prøvd.
Pacing en pasient
Når enheten er riktig påført og aktivert, se etter pacer pigger i EKG-sporing. Når vi har det, er det på tide å tempo pasienten:
- Still hastigheten til ønsket slag per minutt. De fleste enheter har som standard en hastighet mellom 70-80, men frekvensen kan justeres av omsorgspersonen.
- Øk energinivået til impulsene utløser et QRS-kompleks, som er kjent som fange. EKG-skjermen viser en solid topp for hver impuls og når hver pigg følges med en gang av et QRS-kompleks oppnås fangst (se bildet ovenfor).
- Føler etter en radial puls. Det må være en radial puls for hvert QRS-kompleks, ellers hjelper det ikke. Hvis pasienten ikke perfuserer den radiale pulsen, er blodtrykket fortsatt for lavt til å være bærekraftig.
- Støt opp energien 10 milliampere forbi fangstpunktet. Dette reduserer sannsynligheten for å miste fangst i fremtiden.
Når pacemakeren fungerer og pasientens tilstand forbedres, bør du vurdere sedasjon. Denne tingen gjør vondt. Det vil være mye skjelettmuskulær sammentrekning av brystveggen med hver impuls. Pasienten tåler det i noen minutter, men ikke for lenge. Hvis dette brukes i marken, må pasienten fremdeles transporteres til sykehuset før noe mer invasivt (og mindre smertefullt) kan erstatte den transkutane pacemakeren.
Fallgruver ved transkutan pacing
Tre ord: Capture! Fang! Fang! Den vanligste feilen jeg har vært vitne til i transkutan pacemaker-applikasjon utenfor sykehus er manglende fange. Den største grunnen er å lese feil EKG og tro at fangst har skjedd.
Når pacer-piggene ser ut til å treffe rett før QRS-kompleksene, kan det se ut som at enheten hjelper (se bildet ovenfor). Det er noen få indikatorer for å unngå denne feilen:
- Sammenlign den forhåndsstemte rytmen med det omsorgspersonen mener er den "tempo" -rytmen. Ekte fangst vil vise en annen formasjon av QRS-komplekset fordi fokuspunktet til impulsen kommer fra et annet sted (en gigantisk lapp på brystet som er like stor som hjertet i stedet for en lokalisering langs hjertets ledningsvei). Hvis dannelsen av QRS ikke har endret seg, er fangst veldig usannsynlig.
- Hvis pacer-toppene overstiger QRS-kompleksene, har vi ikke oppnådd fangst ennå. På bildet ovenfor er det tre pigger, men bare to QRS-komplekser i den delen av stripen uten fangst.
- Hvis pacer-piggene er i varierende avstand fra QRS-kompleksene, er det ingen fangst.
- Hvis energien er under 40 milliampere for en voksen pasient, er det svært lite sannsynlig at fangst kan skje. De fleste pasienter har en terskel over dette nivået. Skru det opp et hakk. De fleste enheter øker energien i trinn på fem eller ti milliampere.
En QRS for hver pigg; eureka! Vi har fangst!
Ikke så fort ... har vi en puls med det? Elektrisk fangst er identifisert på EKG, men fysisk fangst blir vurdert gjennom vitale tegn. Den nest vanligste feilen jeg ser er manglende bekreftelse av fysisk fangst. Se etter disse tegnene:
- En radial puls for hver QRS er den beste indikatoren. Dette forteller omsorgspersonen at hver hjertesammentrekning oppnår et systolisk blodtrykk på minst 80-90 mmHg.
- Et hack for vanskelige pasienter er å se pulsoksymetri-bølgeformen. Hvis bølgeformen samsvarer med QRS-hastigheten - hvilken må være hastigheten som er angitt på enheten, eller ikkeegentlig har fangst - så vet vi at hjertet trekker seg sammen med hver QRS. Ta blodtrykk for å se om trykket er bærekraftig. Hvis den er lav, kan en væskebolus bidra til å løse problemet. Sørg for å konsultere medisinsk veiledning.
Unngå å bruke halspuls som en indikator på fysisk fangst. Skjelettmuskelsammentrekningene som følger med transkutan pacing, gjør det veldig vanskelig å identifisere halspulser. De er der, men kanskje ikke så raske som paceren, som er hele grunnen til å sjekke pulsen i utgangspunktet.
Til slutt, behandle smertene. Det er minst ett eksempel på at en pasient får brannskader fra pacer-pads, og pasienter klager nesten generelt over smerter fra skjelettmuskulaturstimulering med transkutan pacing.