Oversikt over Hepatorenal Syndrome

Innhold

• Definisjon av Hepatorenal Syndrome (HRS)
• Risikofaktorer
• Sykdomsprogresjon
• Diagnose
• Typer
• Behandling
• Forebygging

Menneskelige organer utfører ikke sitt ansvar isolert. De kommuniserer med hverandre. De er avhengige av hverandre. Forståelse av et organs funksjon krever at man også forstår rollen til de andre organene. Menneskekroppen er som et veldig komplisert orkester. Hvis du bare skulle høre på individuelle musikere, vil du kanskje ikke sette pris på symfonien. Når vi først har forstått dette viktige konseptet, blir det lettere å forstå at problemer med et organs funksjon kan påvirke et annet negativt.

Definisjon av Hepatorenal Syndrome (HRS)

Som begrepet antyder, gjelder ordet "hepato" leveren, mens "nyre" refererer til nyrene. Derfor innebærer hepatorenal syndrom en tilstand der leversykdom fører til nyresykdom eller i ekstreme tilfeller fullstendig nyresvikt.

Men hvorfor trenger vi å vite om hepatorenal syndrom? Leversykdom er en ganske vanlig enhet (tenk hepatitt B eller C, alkohol osv.). Og i leversykdomsuniverset er ikke hepatorenal syndrom en uvanlig tilstand. Faktisk, ifølge en statistikk, vil 40 prosent av pasientene med skrumplever (arr, krympet lever) og ascites (væskeansamling i magen som skjer ved avansert leversykdom) utvikle hepatorenalt syndrom innen 5 år.

Risikofaktorer

Den initierende faktoren i hepatorenal syndrom er alltid en slags leversykdom. Dette kan være alt fra hepatitt (fra virus som hepatitt B eller C, medisiner, autoimmun sykdom, etc), til svulster i leveren, til skrumplever, eller til og med den mest fryktede formen for leversykdom assosiert med rask nedgang i leverfunksjonen, kalt fulminant leversvikt. Alle disse tilstandene kan indusere nyresykdom og nyresvikt i varierende grad av alvorlighetsgrad hos pasienten.

Imidlertid er det noen tydelig identifiserte og spesifikke risikofaktorer som betydelig øker sjansene for at noen utvikler nyresvikt på grunn av leversykdom.

• Infeksjon i bukhulen (som noen ganger kan skje hos mennesker med skrumplever), kalt spontan bakteriell peritonitt (SBP)
• Blødning i tarmen, som er vanlig hos pasienter med skrumplever fra blodkar som for eksempel buler ut i spiserøret (spiserørvarianter)

Vannpiller (diuretika som furosemid eller spironolakton) som gis til pasienter med skrumplever og væskeoverbelastning, utfeller ikke hepatorenalt syndrom (selv om de kan skade nyrene på andre måter).

Sykdomsprogresjon

Mekanismene som leversykdom skaper problemer med nyrefunksjon antas å være relatert til "avledning" av blodtilførselen bort fra nyrene og inn i resten av bukhuleorganene (den såkalte "splanchnic sirkulasjonen").

En hovedfaktor som bestemmer blodtilførselen til ethvert organ er motstanden som blod strømmer til det organet. Derfor, basert på fysikkens lover, jo smalere et blodkar, jo høyere motstand vil det skape mot blodstrømmen.

Tenk deg som et eksempel om du prøvde å pumpe vann gjennom to forskjellige hageslanger ved å bruke like mye trykk (som i en menneskekropp genereres av hjertet). Hvis begge slangene hadde lumen av samme størrelse / kaliber, ville man forvente at like mengder vann skulle strømme gjennom dem. Nå, hva ville skje hvis den ene slangen var betydelig bredere (større kaliber) enn den andre? Vel, mer vann vil fortrinnsvis strømme gjennom den bredere slangen på grunn av mindre motstand som vannet støter på der.

På samme måte, i tilfelle av hepatorenal syndrom, utvidelse (utvidelse) av visse blodkar i magesplanchnic sirkulasjon avviker blod vekk fra nyrene (hvis blodkar blir innsnevret). Selv om dette ikke nødvendigvis foregår i distinkte lineære trinn, er det for forståelsens skyld hvordan vi kan kartlegge dette:

1. Trinn 1 - Den første utløseren er noe som heter portal hypertensjon (økning i blodtrykk i visse årer som drenerer blod fra mage, milt, bukspyttkjertel, tarm), noe som er vanlig hos avanserte pasienter med leversykdom. Dette endrer blodstrømmen i sirkulasjonen i magen ved å utvide splanchnic blodkar på grunn av produksjonen av et kjemikalie kalt "nitrogenoksid". Dette produseres av blodkarene selv og er det samme kjemikaliet som forskere tappet inn for å lage medisiner som Viagra.
2. Trinn 2 - Mens de ovennevnte blodkarene utvider seg (og dermed fortrinnsvis får mer blod til å strømme gjennom dem), er det blodkar i nyrene som begynner å trekke seg sammen (og dermed redusere blodtilførselen). De detaljerte mekanismene for dette ligger utenfor omfanget av denne artikkelen, men det antas å være relatert til aktivering av det såkalte renin-angiotensinsystemet.

Disse endringene i blodstrømmen kulminerer og gir en relativt rask nedgang i nyrefunksjonen.

Diagnose

Diagnose av hepatorenalt syndrom er ikke en enkel blodprøve. Det er vanligvis leger som kaller en diagnose av ekskludering. Med andre ord vil man typisk se på den kliniske presentasjonen av en leversykdomspasient som har ellers uforklarlig nyresvikt. Forutsetningen for diagnose vil være at legen trenger å utelukke at nyresvikt ikke er et resultat av noen annen årsak (dehydrering, effekten av medisiner som kan skade nyrene som NSAID-smertestillende medisiner, immuneffekten av hepatitt B- eller C-virus. , autoimmun sykdom, obstruksjon, etc). Når denne tilstanden er oppfylt, begynner vi med å verifisere nedgangen i nyrefunksjonen ved å se på visse kliniske egenskaper og tester:

• Et forhøyet nivå av kreatinin i blodet, assosiert med en reduksjon i nyrens filtreringshastighet (GFR)
• Nedgang i urinproduksjonen
• Et lavt nivå av natrium i urinen
• Nyre-ultralyd, som ikke nødvendigvis viser noe, men som kan utelukke andre årsaker til nyresvikt hos en pasient som antas å ha hepatorenalt syndrom
• Testing for blod eller protein i urinen. Ikke-eksisterende / minimale nivåer vil støtte diagnosen hepatorenal syndrom
• Respons på terapi brukes også som en retrospektiv "surrogattest" for diagnose. Med andre ord, hvis nyrefunksjonen forbedres markant etter "hydrering" (som kan innebære å gi pasienten intravenøs væske eller en proteininfusjon av albumin), er det mindre sannsynlig å være hepatorenalt syndrom. Faktisk vil motstand mot disse konservative terapiene vanligvis utløse mistanke om at hepatorenal syndrom er til stede

Selv diagnostisering av nyresvikt kan ikke alltid være grei hos pasienten med avansert leversykdom eller skrumplever. Dette er fordi den vanligste testen vi er avhengige av for å vurdere nyrefunksjonen, serumkreatininnivået, kanskje ikke forhøyer seg for mye hos pasienter med skrumplever. Bare det å se på et serumkreatininnivå kan derfor villede diagnostikeren, siden det vil føre til en undervurdering av alvorlighetsgraden av nyresvikt. Derfor kan andre tester som 24-timers urin kreatininclearance være nødvendige for å støtte eller avkrefte nivået av nyresvikt.

Typer

Når diagnosen er bekreftet ved hjelp av kriteriene ovenfor, vil leger klassifisere hepatorenalt syndrom i Type I eller Type II. Forskjellen ligger i alvorlighetsgraden og sykdomsforløpet. Type I er den mer alvorlige typen, assosiert med en rask og dyp nedgang (over 50%) i nyrefunksjonen på mindre enn 2 uker.

Behandling

Nå som vi forstår at hepatorenalt syndrom er mottatt av leversykdom (med portalhypertensjon som agent provokatør), er det lett å forstå hvorfor behandling av underliggende leversykdom er en topprioritet og kjernen i behandlingen. Dessverre er det ikke alltid mulig. Faktisk kan det være enheter der ingen behandling eksisterer, eller som i tilfelle fulminant leversvikt, der behandling (annet enn levertransplantasjon) kanskje ikke en gang fungerer. Til slutt er det faktoren tid. Spesielt i Type I HRS. Selv om leversykdommen kan behandles, er det kanskje ikke mulig å vente på behandlingen hos en pasient med raskt sviktende nyrer. I så fall blir medisiner og dialyse nødvendig. Her er noen valg vi har:

• De siste årene har det vært noen gode bevis på rollen til en ny medisin som heter terlipressin. Dessverre er den ikke lett tilgjengelig i USA, selv om bruken anbefales i det meste av verden for hepatorenal syndrombehandling. Det vi får her, er altså enten en medisin som kalles noradrenalin (en vanlig medisin som brukes i ICU for å øke blodtrykket hos mennesker med for lavt blodtrykk fra sjokk), samt et "cocktailregime" som involverer 3 medisiner, kalt octreotide, midodrine og albumin (det største proteinet som er tilstede i blodet).
• Hvis disse medisinene ikke virker, kan en intervensjonsprosedyre kalt TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) plassering være gunstig, selv om det kommer med sitt eget sett med problemer.
• Til slutt, hvis alt mislykkes og nyrene ikke kommer seg, kan dialyse være nødvendig som en "broterapi" til leversykdommen kan behandles definitivt.

Vanligvis, hvis medisiner beskrevet ovenfor ikke fungerer innen to uker, kan behandling betraktes som meningsløs og risikoen for død øker drastisk.

Forebygging

Det kommer an på. Hvis pasienten har en kjent leversykdom med komplikasjoner som er anerkjent utfelling (som beskrevet ovenfor i avsnittet om høyrisikopasienter) av hepatorenalt syndrom, kan visse forebyggende behandlinger fungere.For eksempel kan pasienter med skrumplever og væske i underlivet (kalt ascites) dra nytte av et antibiotikum kalt norfloxacin. Pasienter kan også ha nytte av intravenøs repletjon av albumin.