Fakta om HIV pre-eksponering profylakse (PrEP)

Innhold

• Bevis for støtte for PrEP
• Leksjoner fra to feil i PREP-forsøk
• Andre bekymringer og utfordringer
• PrEP-anbefalinger

Pre-eksponering profylakse (eller PrEP) er en HIV-forebyggingsstrategi der daglig bruk av antiretrovirale legemidler er kjent for å redusere en persons risiko for å få HIV betydelig. Den bevisbaserte tilnærmingen betraktes som en viktig del av en samlet HIV-forebyggingsstrategi, som inkluderer fortsatt konsistent bruk av kondomer og en reduksjon i antall seksuelle partnere. PrEP er ikke ment å brukes isolert.

Siden 2010 har en serie store kliniske studier vist at PrEP kan redusere HIV-infeksjonsrisikoen hos menn som har sex med menn (MSM), heteroseksuelt aktive voksne og injeksjonsmisbrukere (IDUer). Som svar på bevisene er det pågående midlertidig veiledning utstedt av US Centers for Disease Control and Protection (CDC).

Bevis for støtte for PrEP

I 2010 ble den iPrEx-studie undersøkte bruken av PrEP blant 2499 HIV-seronegative MSM. Den store studien i flere land fant at daglig oral bruk av Truvada (tenofovir + emtricitabin) reduserte HIV-smitterisikoen med 44%. Blant 51% av forsøksdeltakerne med påvisbare nivåer av Truvada i blodet, noe som betyr at de som hadde tatt medisinen som anvist, ble redusert med 68%.

I etterkant av iPrEX-studien ble en rekke kliniske studier designet for å undersøke effektiviteten av PrEP hos uinfiserte, heterofile menn og kvinner. Den første av disse, den TDF2-studie i Botswana, fant at daglig oral bruk av Truvada reduserte overføringsrisikoen med 62%.

I mellomtiden har Partners PrEP-studie i Kenya og Uganda utforsket bruken av to forskjellige legemiddelregimer (Truvada for den ene gruppen og tenofovir alene for den andre) i serodiskordierende, heteroseksuelle par der den ene partneren var HIV-negativ og den andre HIV-positiv. Totalt sett ble risikoen redusert med henholdsvis 75% og 67%.

I juni 2013 ble det Bangkok Tenofovir-studie undersøkte effekten av PrEP på 2413 IDUer frivillig registrert fra legemiddelbehandlingsklinikker i Bangkok. Resultatene fra studien viste at en daglig oral dose Truvada reduserte risikoen med 49% blant menn og kvinner i studien. I samsvar med tidligere undersøkelser, var deltakerne i stand til å opprettholde medikamentets overholdelse 74% mindre like å bli smittet.

Leksjoner fra to feil i PREP-forsøk

Midt i suksessen med disse studiene var to svært publiserte prøvesvikt. Begge ble designet for å undersøke effektiviteten av PrEP hos HIV-negative kvinner, en tilnærming for å styrke sosialt sårbare kvinner.

Skuffende, både FEM-PrEP-studie i Kenya, Sør-Afrika og Tanzania, og STEMME-studie i Sør-Afrika, Uganda og Zimbabwe ble stoppet da forskere fant at deltakere på oral PrEP ikke opplevde noen beskyttelse mot HIV. Midlertidige legemiddelovervåkingstester bestemte at mindre enn 40% av kvinnene fulgte det daglige legemiddelregimet, med enda færre (12%) opprettholdt konsistente tenofovir-nivåer i løpet av studien.

Det både FEM-PrEP- og VOICE-studiene fremhevet, var en av de grunnleggende utfordringene med antiretroviral terapi, nemlig det kompromissløse forholdet mellom legemiddeloverholdelse og individets evne til å oppnå ønsket resultat - i dette tilfellet, forebygging av infeksjon.

I iPrEx-studien, for eksempel, fant forskere at deltakere med under 50% overholdelse hadde en 84% sjanse for å bli smittet. Dette var i sterk kontrast til de som tok pillene sine mer enn 90% av tiden, hvis risiko ble redusert til 32%. Etterforskere anslår at hvis den samme gruppen tok hver pille som angitt, ville risikoen falle til 8% eller mindre.

En tilfeldig analyse utført i identifiserte en rekke vanlige erfaringer og / eller overbevisninger som sannsynligvis påvirket overholdelsen blant deltakerne i studien. Blant dem:

• 10% fryktet at andre skulle tro at de hadde hiv
• 15% fikk beskjed av noen om ikke å ta pillene, ofte et familiemedlem
• 16% hadde for mange andre ting å bekymre seg for
• 17% mente pillen var for stor
• 28% følte lav risiko for HIV
• 32% mente at daglig overholdelse var for vanskelig

Disse problemene tjener bare til å understreke viktigheten av overholdelsesrådgivning, samt regelmessig overvåking av HIV-status, graviditetsstatus, medikamentoverholdelse, bivirkninger og risikoadferd for alle som blir satt på PrEP.

Andre bekymringer og utfordringer

I tillegg til overholdelsesbarrierer, har noen uttrykt bekymring for atferdsmessige konsekvenser av PrEP-spesifikt om det vil føre til høyere nivåer av ubeskyttet sex og annen høyrisikoatferd. Bevis antyder i stor grad at dette ikke er tilfelle.

I en 24-måneders, randomisert studie utført i San Francisco, Boston og Atlanta, ble atferdsrisiko blant MSM vist å enten avta eller forbli uendret etter initiering av PrEP. Lignende resultater ble sett i en kvalitativ analyse av kvinner på PrEP i Ghana.

I mellomtiden har andre bekymringer blitt reist om fremveksten av medikamentresistent HIV på grunn av bruk av PrEP hos personer som uvitende er smittet med HIV. Tidlig matematisk modellering antyder at rundt 9% av nylig infiserte mennesker kan få et visst nivå av overført stoffresistens på grunn av PrEP over en 10-årsperiode i en høy-prevalens-setting (som Afrika sør for Sahara). Best case / worst case-scenarier varierer fra så lave som 2% til så høyt som 40%.

I en utviklet verdenssituasjon, derimot, bestemte en studie (som koblet data fra UK Collaborative HIV Cohort med UK Drug Resistance Database) at PrEP sannsynligvis ville ha en "ubetydelig innvirkning" på spredningen av resistent HIV blant MSM, generelt sett ansett som en høyrisikogruppe i mange utviklede land.

PrEP-anbefalinger

CDC har gitt midlertidig veiledning om bruk av PrEP i MSM, seksuelt aktive heterofile voksne og IDUer. Før initiering av PrEP vil legen først bestemme om personen er kvalifisert ved å:

• Utfører en HIV-test for å bekrefte en HIV-negativ status
• Testing for infeksjon hvis personen har symptomer på akutt serokonversjon, eller har hatt mulig HIV-eksponering i løpet av den foregående måneden (enten gjennom ubeskyttet sex eller delte nåler).
• Å vurdere om personen har en betydelig, pågående, høy risiko for å få HIV.
• Bekrefter at personen har en estimert kreatininclearance større enn 60 ml per minutt.
• Screening for hepatitt B (HBV) og kjønnssykdommer.

I tillegg vil leger vurdere om en kvinne er gravid eller har til hensikt å bli gravid. Selv om det ikke har vært rapporter om at spedbarn utsatt for Truvada har blitt skadet, er sikkerheten til stoffet ennå ikke fullstendig vurdert. Når det er sagt, anbefaler ikke CDC PrEP for kvinner som ammer.

Ved bekreftelse av berettigelse vil personen bli foreskrevet en dose Truvada en gang daglig. Risikoreduksjonsrådgivning vil da bli utført (inkludert sikrere sexveiledning for IDUer for å forhindre infeksjon gjennom ubeskyttet sex).

Generelt sett vil resepten ikke vare lenger enn 90 dager, fornybar bare etter at HIV-testing har bekreftet at personen forblir seronegativ.

I tillegg bør en rutinemessig STD-screening utføres to ganger årlig, samt en graviditetstest for kvinner. Serumkreatinin og kreatininclearance bør også overvåkes, ideelt sett med først oppfølging og deretter to ganger årlig deretter.