Innhold
- Merknad om medisiner
- Sende inn en Medicare-klage
- The Five Levels of Medicare Appeals
- Andre typer Medicare appeller
Merknad om medisiner
Medisinsk sammendragsmelding (MSN) er et skjema du vil motta kvartalsvis (hver tredje måned) som viser alle Medicare-tjenestene du mottok i løpet av den tiden, beløpet som Medicare betalte og eventuelle ikke-dekkede gebyrer, blant annet informasjon. Vær oppmerksom på at MSN sendes til personer på Original Medicare (del A og del B), ikke til personer på Medicare Advantage. Det er ikke en regning og kan sendes til deg fra firmaet som er tildelt å behandle Medicare-kravet ditt, ikke fra Medicare selv.
Når du oppdager at Medicare har nektet betaling for en bestemt tjeneste, kan det være lurt å søke en klage. Imidlertid er det første du vil gjøre, å kontakte legen din for informasjon. Det er mulig at kontoret ikke brukte riktig diagnosekode ICD-10. Å korrigere dette kan være tilstrekkelig for å få dekning uten å måtte gå gjennom den formelle ankeprosessen.
Deretter vil du sjekke om du har signert en Medicare Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) for den aktuelle tjenesten. Kontakt legekontoret ditt og få en kopi. Hvis du signerte en, kan du fortsette til neste trinn. Hvis du ikke gjorde det, er du ikke kvalifisert for en Medicare-anke.
Sende inn en Medicare-klage
Du vil ønske å samle all informasjon som kan støtte anken din. Dette kan bety at du når ut til legen din for å få et støttebrev, hvis det er aktuelt, og få kopier av passende medisinske poster. Sørg for å ta med Medicare-nummeret ditt på alle sider i dokumentene du planlegger å sende inn. Lag også en kopi av alle dokumenter for dine egne poster.
Med Medicare kan du anke på en av tre måter:
- Følg ankeinstruksjonene som følger med MSN og send en kopi av MSN og alle forespurte dokumenter til selskapet som behandlet kravet ditt.
- Fyll ut skjemaet for fornyelse av sentre for medisin og medicaid-tjenester og send det til selskapet som behandlet kravet ditt.
- Skriv et brev direkte til selskapet som behandlet kravet ditt, som inkluderer navn, Medicare-nummer, nektet tjeneste og årsaken til at du ber om anke.
The Five Levels of Medicare Appeals
Det er fem nivåer i Medicare-ankeprosessen. Hvis anken din når som helst blir godkjent av Medicare, avsluttes prosessen på det nivået du er på for øyeblikket. Hvis en benektelse blir opprettholdt, må du bestemme om du vil gå videre til neste nivå.
Nivå 1: Bestemmelse på nytt av selskapet som først behandlet Medicare-kravet ditt
Det første trinnet er å fylle ut et skjema for ombestilling. Du får en avgjørelse på nivå 1 innen 60 dager. Det kan imidlertid ta ytterligere 14 dager hvis du sender inn ytterligere informasjon etter at saken ble inngitt. Hvis kravet ditt avslås på nivå 1, har du 180 dager på deg til neste nivå.
Nivå 2: Revurdering av en kvalifisert uavhengig entreprenør (QIC)
Hvis du ikke lyktes i en nivå 1-anke, kan du fylle ut et skjema for ny vurdering eller sende en skriftlig forespørsel om å få en kvalifisert uavhengig entreprenør til å vurdere saken din. Du vil få en nivå 2-avgjørelse innen 60 dager, men hvis QIC ikke treffer beslutningen i tide, kan du be om å gå videre til nivå 3. Hvis QIC avviser anken din, har du 60 dager på deg til å be om en høring med en dommer på nivå 3.
Nivå 3: Høring for en administrativ dommer (ALJ)
Du er bare kvalifisert for en nivå 3-anke hvis saken din oppfyller et minimumskrav til økonomien, $ 170 av avviste tjenester i 2020. Hvis du ikke lyktes i en nivå 2-anke, kan du fylle ut en forespørsel om medisinsk høring etter en administrativ lov Judge (ALJ) Form eller send en skriftlig forespørsel til det spesifikke Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA) Central Operations som er oppført på avslagsbrevet på nivå 2. I teorien vil du få en nivå 3-høring innen 90 dager, men det er en uheldig forsinkelse i å fullføre disse sakene.
I 2019 var ventetiden på en Medicare-klagebehandling så lang som 1372 dager.
Det foreligger nå en rettskjennelse for å fjerne etterslaget innen utgangen av 2022. Hvis ALJ ikke treffer avgjørelsen innen rimelig tid, kan du be om å gå videre til nivå 4. Hvis ALJ nekter anken din, du har 60 dager på deg til å be om gjennomgang med et Medicare Appeals Council på nivå 4.
Nivå 4: Gjennomgang av Medicare Appeals Council (Appeals Council)
Hvis du ikke lyktes i en nivå 3-anke, kan du fylle ut en anmodning om gjennomgang av en administrativ lovdommer (ALJ) Medicare-avgjørelse / avskjedingsskjema eller sende en skriftlig forespørsel til Medicare Appeals Council om å få dem til å se gjennom ALJs avgjørelse. Mens rådet kunne godkjenne dekning for nektede tjenester, må du huske at de også kunne reversere deler av ALJs beslutning om at du var enig. Det er ingen frist for klagerådet til å ta en avgjørelse, men du kan be om en nivå 5-gjennomgang hvis du føler at en avgjørelse ikke er tatt innen en rimelig tidslinje. Hvis Medicare Appeals Council avviser anken din, har du 60 dager på deg til å be om en gjennomgang på nivå 5 hos en føderal tingrett.
Nivå 5: Rettslig gjennomgang av en føderal tingrett
Du er bare kvalifisert for en anke på nivå 5 hvis saken din oppfyller et minimumskrav, $ 1 670 av nektet tjenester i 2020. Om nødvendig kan du kombinere krav for å oppfylle dette dollarbeløpet. En avgjørelse av en føderal tingrett er endelig.
Andre typer Medicare appeller
Medicare Advantage og Medicare Part D drives av private forsikringsselskaper og følger en litt annen medisinsk ankeprosess enn Original Medicare. I stedet for et MSN vil du motta en forklaring på fordeler (EOB) eller en melding om betalingsnektelse. Det er fem nivåer av Medicare-appeller som kan sammenlignes med Original Medicare.
- Nivå 1: Ny vurdering av helseplanen din
- Nivå 2: Gjennomgang av en uavhengig gjennomgangsenhet (IRE)
- Nivå 3: Høring for en administrativ dommer (ALJ)
- Nivå 4: Gjennomgang av Medicare Appeals Council (Appeals Council)
- Nivå 5: Rettslig gjennomgang av en føderal tingrett
Medicare Advantage-ankenivåer er parallelle med tidslinjene for Original Medicare. Tidslinjene er betydelig kortere for påstander om del D reseptbelagte legemiddeldekning. En standard ankeforespørsel vil bli behandlet på syv dager, mens en fremskyndet forespurt vil bli fullført innen 72 timer på nivå 1 og 2. Nivå 3 til 5 er den samme for alle typer Medicare-appeller - Original Medicare, Medicare Advantage og Medicare del D .
Et ord fra veldig bra
Medicare appeller kan være vanskelig hvis du ikke forstår hvordan systemet fungerer. Manglende viktige tidsfrister, utfylling av upassende skjemaer, levering av ufullstendig informasjon eller sending av dokumentasjon til feil sted kan påvirke din evne til å behandle en klage. Følg disse trinnene og legg frem din sterkeste sak.