Innhold
Den anatomiske plasseringen av prostatakjertelen, som ligger innenfor millimeter fra blæren og endetarmen, betyr at urologene rett og slett ikke klarer å kutte en bred margin rundt kjertelen. Skjæring i blæren eller endetarmen er ikke et alternativ. Dessverre, hvis en pasients kreft vokser gjennom kapselen, i stedet for å skjære rundt kreften, vil kirurgen bli tvunget til å kuttegjennomkreften under forsøket på å fjerne kjertelen. Når dette skjer, kalles det en "positiv margin."Å legge igjen kreft er absolutt en dyster fiasko. Tross alt, hvis kreften ikke kan fjernes helt, hvorfor gjør operasjonen? Virkeligheten er at det før operasjonen alltid er usikkerhet om kreftens omfang. Under operasjonen er mikroskopisk sykdom som er utenfor prostata usynlig for det blotte øye. Husk at kunsten med kirurgisk fjerning av prostata ble utviklet i en tidligere tid da alle kreftformer ble oppfattet som livstruende og kirurgi var det eneste tilgjengelige alternativet. Den gang var strålingsteknologien bestemt dårligere. Kurer var mye lavere med stråling og giftige bivirkninger var verre.
Moderne bildebehandling med 3T multiparametrisk MR utført før operasjonen, men ikke perfekt, men har potensial til å forbedre kirurgisk planlegging sterkt.Dessverre er det bare et mindretall av de 70.000 mennene som blir operert hvert år, som har nytte av å få en skanning for kirurgisk planlegging før en operasjon. Forhåpentligvis vil denne politikken endre seg.
På grunn av de anatomiske omstendighetene som er skissert ovenfor, blir kreft i gjennomsnitt igjen i pasientens kropp hvor som helst fra 10 til 50% av tiden. En positiv margin kommer først til pasientens oppmerksomhet noen dager etter operasjonen. Etter fjerning blir prostata analysert i laboratoriet av en spesialisert lege kalt patolog. Prostata er forberedt for mikroskopisk evaluering først ved å slippe den i en flaske blekk slik at hele det ytre laget av kjertelen blir dekket. Deretter skjæres kjertelen horisontalt i tynne områder, med spesiell oppmerksomhet til området av kjertelen der kreften befinner seg. Patologen legger særlig vekt på kjertelkanten ved å lese den under et mikroskop. Hvis svulsten observeres "støter opp" mot et blekket område, betyr det at kirurgens skalpell skjærer gjennom svulsten under operasjonen, og etterlater svulsten i pasientens kropp.
Tilstedeværelsen av en positiv margin kan være mer eller mindre alvorlig, avhengig av Gleason-poengsummen og omfanget av de positive marginene. Over hele linjen er den gjennomsnittlige risikoen for fremtidig kreftutfall hos menn med positive marginer omtrent 50%. Imidlertid, når Gleason-poengsummen er høyere, eller hvis de positive marginene er omfattende, kan risikoen for fremtidig tilbakefall nærme seg 100%.
Videre behandling når marginer er positive
Å bestemme seg for videre behandling etter operasjonen når marginene er positive, kan være utfordrende. Et alternativ er å bare observere situasjonen mens du overvåker PSA-nivåene nøye. Denne tilnærmingen er mer attraktiv når Gleason-poengsummen er lavere og mindre omfattende positive marginer er til stede. Mennene som forblir i remisjon kan unngå behandlingsrelaterte bivirkninger fra stråling helt. I denne epoken med raskt fremadskridende teknologi kan menn som gjennomgår forsinket behandling i et stigende PSA år nedover veien også bestefar til en tid med forbedret terapi som er mindre giftig og mer effektiv.
For menn som bestemmer seg for å forfølge observasjon, bør PSA-overvåking utføres med ultrafølsom teknologi. Så, hvis PSA stiger, kan behandlingen startes på et veldig tidlig stadium, når PSA fortsatt er mindre enn 0,1. Helbredelsesfrekvenser er absolutt best når behandlingen startes på et lavere nivå av PSA.
Når kirurgiske marginer er positive, viser flere studier at øyeblikkelig stråling til prostata fossa vil redusere tilbakefall og kan forbedre ti års overlevelsesrate. Men siden bare 50% av mennene vil komme tilbake, kan det være et rimelig alternativ å vente på bevis på PSA-økning før de begynner å stråle. Generelt består overvåkingsprosessen av å sjekke PSA hver 3. måned. Stråling initieres hvis PSA stiger over 0,1 eller 0,2.
Stråling er den vanligste behandlingen for behandling av et lokalt tilbakefall etter operasjonen. Mens stråling ofte er effektiv, må muligheten for mikroskopiske metastaser utenfor prostata fossa i et annet område av kroppen vurderes. Stråling til fossa alene vil ikke være kurativ hvis sykdommen har spredt seg. Dessverre kan en endelig bestemmelse om tilstedeværelse eller fravær av mikroskopisk metastase aldri være sikker. Ingen teknologi oppdager konsekvent mikroskopisk sykdom med 100% nøyaktighet.
Erfarne fagpersoner har lært gjennom erfaring at det er mer sannsynlig at mikroskopiske metastaser er til stede når Gleason-poengsummen er høy og når de positive kirurgiske marginer er mer omfattende. I disse situasjonene bør sannsynligvis strålingsfeltet utvides til å dekke lymfeknuter. Hormonbehandling med Lupron anbefales også ofte.
Flere positive marginer
Overvåking av prostatakreft uten umiddelbar behandling er ikke passende for menn som har flere positive marginer. Flere marginer betyr vanligvis at den opprinnelige kreften var stor og høy. Et overvåkingsprogram i denne situasjonen er upassende fordi aggressive kreftformer nesten alltid vil gjenta seg på et tidspunkt. Forsinket behandling gir ganske enkelt mer tid for kreften å vokse og spre seg.
Menn med flere positive marginer etter operasjonen bør behandles med en multimodalitetsbehandlingsmetode som inkluderer stråling, hormonbehandling og muligens til og med cellegift. I utgangspunktet er det på tide å gjøre en aggressiv, siste innsats for å kurere sykdommen. Det er betydelig variasjon blant eksperter med hensyn til nøyaktig protokoll som skal anbefales. Imidlertid har behandlingsprogrammer generelt en tendens til å etterligne måten høyrisiko, nylig diagnostisert sykdom håndteres (se nedenfor). Undersøkelsesprogrammer ser også på tilsetning av kraftigere hormonelle midler som Xtandi eller Zytiga eller tilsetning av 4 til 6 sykluser med cellegift med Taxotere for å se om kurrater kan forbedres ytterligere.
Det er lurt å vente noen måneder etter operasjonen før du starter behandlingen. Dette gir litt helbredelsestid og forhåpentligvis vil det muliggjøre gjenoppretting av urinkontroll før du starter behandlingen. Ytterligere forsinkelse, i håp om at erektilfunksjonen vil gjenoppta, er en prosess som kan kreve opptil to år, vanligvis ikke forsvarlig. Forutsatt at det ikke har vært noen uventede komplikasjoner, startes hormonbehandling med Lupron og Casodex og fortsetter i 12-18 måneder. Det oppnås også en konsultasjon med en erfaren stråleterapeut, en som har erfaring med behandling av bekkenlymfeknuter.
Det vanlige rådet for menn med flere positive marginer er å starte strålebehandling som er rettet mot prostata fossa og bekkenlymfeknuter. Bekkenknutene er det første hopppunktet for kreften hvis det skal spre seg. Strålingen starter omtrent 60 dager etter initieringen av Lupron og Casodex. (Hormonbehandling er assosiert med en rekke potensielle bivirkninger, hvorav noen kan reduseres med medisiner, kosthold og trening.)
Etter at stråling og hormonbehandling er fullført, er kontinuerlig overvåkning nødvendig. Testosteron- og PSA-nivåer overvåkes hver tredje måned i to år, deretter hver sjette måned de neste tre årene. Testosteronovervåking kan stoppe når normale nivåer gjenoppretter. Alle menn som har fått stråling, også de som er blitt kurert, vil trenge livslang årlig overvåking på grunn av risikoen for stråleinduserte sekundære svulster i blæren eller endetarmen. Selv om disse typer svulster er sjeldne, fører tidlig påvisning til mindre giftig, mer effektiv terapi.