Når skal stenter brukes i koronararteriesykdom?

Innhold

• Motstand mot resultatene av COURAGE-prøven
• Detaljer om COURAGE-prøveversjonen
• Når skal stenter brukes?
• Hvordan kan motresultatene forklares?

Den rutinemessige bruken av stenter hos pasienter med stabil koronararteriesykdom (CAD) ble sterkt utfordret i COURAGE-studien, først rapportert i 2007. I denne studien ble pasienter med stabil CAD randomisert til å motta optimal medisinsk behandling alene eller optimal medisinsk behandling sammen med stenter. Studien viste ingen forskjell i utfall mellom de to gruppene etter 4,6 år.

Motstand mot resultatene av COURAGE-prøven

Resultatene av COURAGE-studien burde ha fått alle kardiologer til å revurdere når de bruker stenter og hos hvilke pasienter. Men mange kardiologer endret ikke sin praksis angående stenter. Begrunnelsen deres var at mange mente at åpning av blokkeringer med stenter ganske enkelt må være mer effektiv enn medisinsk behandling for å forhindre hjerteinfarkt og død. Derfor må resultatene fra COURAGE være feil. De mente det var sannsynlig at den langsiktige oppfølgingen ville avsløre sannheten.

Men i november 2015 ble de endelige langsiktige resultatene av COURAGE publisert. Etter nesten 12 års oppfølging ga stenter fortsatt ingen fordeler over optimal medisinsk behandling.

Detaljer om COURAGE-prøveversjonen

I COURAGE-studien ble 2287 pasienter med stabil CAD ("stabil" CAD betyr at akutt koronarsyndrom ikke forekommer) randomisert til å motta enten optimal medisinering alene eller optimal medisinering sammen med stenter. Forekomsten av påfølgende hjerteinfarkt og dødsfall ble tabellert.

Det var ingen forskjell i resultatene mellom gruppene. Pasienter som fikk stenter hadde imidlertid bedre kontroll over angina-symptomene enn pasienter som bare fikk medisinering, men risikoen for hjerteinfarkt og død ble ikke forbedret.

I 2015-oppfølgingsanalysen ble det sett på langvarige dødsforskjeller mellom de to gruppene. Etter et gjennomsnitt på 11,9 år var det ingen signifikant forskjell. Tjuefem prosent av pasientene som fikk stenter hadde dødd, sammenlignet med 24 prosent av pasientene behandlet med medisinsk behandling alene.

Etterforskere så på flere undergrupper av pasienter for å se om noen delmengder kanskje hadde gjort det bedre med stenter. De fant ingen som gjorde det.

Når skal stenter brukes?

Det virker nå klart at stenter ikke skal brukes som førstelinjebehandling i stabil CAD for å forhindre hjerteinfarkt fordi stenter ikke er mer effektive for å forhindre hjerteinfarkt i denne omstendigheten enn optimal medisinsk behandling. Faktisk er det et reelt spørsmål om hvor mye stenter som er nyttige i det hele tatt for behandling av stabil angina.

Stenter bør brukes, i stabil CAD, bare når signifikant angina fremdeles forekommer til tross for optimal medisinsk behandling.

Hvordan kan motresultatene forklares?

Resultatene av COURAGE-studien er forenlig med den nye tankegangen om CAD og hvordan hjerteinfarkt oppstår. Hjerteanfall er ikke forårsaket av en stabil plakk som gradvis vokser for å blokkere en arterie. I stedet er de forårsaket av en plakett som delvis sprekker, og forårsaker plutselig dannelse av en blodpropp inne i arterien, som deretter plutselig blokkerer arterien. Brudd og koagulering er sannsynligvis like sannsynlig i en plakett som blokkerer bare 10 prosent av arterien som i en som blokkerer 80 prosent.

Stenting av de "betydningsfulle" plakkene vil bidra til å lindre angina som skyldes blokkeringen. Men tilsynelatende vil det ikke redusere risikoen for akutte hjerteinfarkt, spesielt siden mange av disse hjerteinfarktene er assosiert med plakk som kardiologer tradisjonelt kaller "ubetydelig."

Å forhindre akutt brudd på plakk, og dermed forhindre hjerteinfarkt, ser mer og mer ut som et medisinsk problem i stedet for et "rørleggerproblem." Det behandles best med medisiner og livsstilsendringer. Å "stabilisere" koronararterieplakk (noe som gjør dem mindre sannsynlig å sprekke) krever aggressiv kontroll av kolesterol, blodtrykk og betennelse. Det krever også regelmessig trening og å gjøre koagulering mindre sannsynlig. Aggressiv medisinering vil omfatte aspirin, statiner, betablokkere og blodtrykksmedisiner (når det er nødvendig).

Hvis du har stabil CAD, uansett om det er nødvendig med en stent for å behandle angina, for å virkelig forhindre hjerteinfarkt, må du være på denne aggressive medisinske behandlingen. Du bør være sikker på å diskutere med kardiologen din hva som vil utgjøre optimal medisinsk behandling i ditt tilfelle.

Koronar arteriesykdom lege diskusjonsguide

Få vår utskrivbare guide for din neste legeavtale for å hjelpe deg med å stille de riktige spørsmålene.

Last ned PDF

• Dele
• Vend
• E-post
• Tekst