Innhold
- Hva er migrasjon av skulderen?
- Hva er overlegen migrasjon av skulderen?
- Hva er tegn eller symptomer på en overordnet eller fremre overlegen migrasjon?
- Hvordan diagnostiseres overlegen eller fremre-overlegen migrasjon?
- Hvordan behandles overordnet eller fremre-overlegen migrasjon?
- Når er kirurgi indikert for overlegen eller fremre-overlegen migrasjon?
- Er det noen operasjoner for å gjenvinne bevegelse?
- Hva er fremtiden for å løse overlegen eller fremre-overlegen migrasjon av skulderen?
Hva er migrasjon av skulderen?
Skulderen er en kuleledd. Ballen er humoralhodet som er på enden av humerus eller armbein. Stikkontakten er en del av skulderbladet og er flat. Kulen er mye større enn stikkontakten, og noen sier at en god analogi er at humerhodet på stikkontakten er som en strandkule på en tallerken.
Kulen holdes i stikkontakten av flere ting, inkludert muskler, leddbånd, labrum og rotator mansjett. Båndene er som tau som går fra stikkontakten til ballen, og er i det vesentlige tettere som holder ballen i å rulle ut av stikkontakten (dvs. holder ballen på middagsplaten). Rotator mansjettmusklene begynner på skulderbladet, og når de nærmer seg leddet blir de til sener. Disse senene fester seg rundt ballen og danner en mansjett av sener foran, bak og på toppen av ballen. Når muskelen trekker seg, trekker den i senen, som igjen trekker i beinet og får den til å bevege seg. Når armen beveger seg, roterer ballen på stikkontakten mens armen roteres eller løftes opp. For at armen skal bevege seg, må ballen være i en posisjon som er nesten midt i stikkontakten. Sentrum av ballen holder seg ganske nær sentrum av stikkontakten i normal situasjon. Hvis ballen ikke holder seg i midten av stikkontakten, roterer ikke ballen riktig, og armen beveger seg ikke like godt. Når ballen ikke er helt i midten av stikkontakten, kalles den migrasjon. Et annet ord for dette er subluksasjon. Det er viktig å innse at skulderen ikke er ustabil (dvs. at ballen ikke forskyver seg helt ut av stikkontakten), men at ballen beveger seg ut av midten av stikkontakten nok til å påvirke bevegelse.
Hva er overlegen migrasjon av skulderen?
Dette er en noe sjelden tilstand av skulderen sett i to pasientgrupper. Den første pasientgruppen er de med store rotator mansjettrevner der en eller flere av senene mangler helt. Noen ganger har pasienter i denne gruppen operert for å reparere senene, men reparasjonen mislyktes. Den andre pasientgruppen er de som har hatt en skulderbytte der rotatormansjettene ikke har holdt eller der senene ikke var tilstede til å begynne med.
I normal situasjon holdes ballen i midten av stikkontakten av leddbåndene og rotatormansjettene. Det er fire rotator mansjett sener: en foran på ballen (subscapularis muskel og sene), en større på baksiden av skulderen (infraspinatus muskelen og senen), en mindre på baksiden av skulderen ( teres mindre muskler og sener) og en på toppen av skulderen (supraspinatus muskler og sener). Rotator mansjettmuskelen foran (subscapularis) beveger for det meste armen fremover, som når du klør deg i magen. De bak (infraspinatus og teres minor) beveger armen til siden, som når du strekker deg ut til siden for et glass eller en kopp. Den på toppen beveger armen opp, som når du rekker inn i et skap. Den som oftest blir revet, er den som er på toppen av skulderen (nemlig supraspinatus). Noen ganger blir den senen revet slik at den ikke kan repareres.
Supraspinatus senen er faktisk en stor sene. Den er omtrent like tykk som lillefingeren og like bred som de tre midterste fingrene. I skulderen er den plassert mellom ballen på armbenet (humerus) og en del av skulderbladet som kalles akromion. Det fungerer som et avstandsstykke mellom akromionbenet og humeralhodet. Når den blir tynn eller revet, blir avstanden mellom humoral hodet og akromion mindre. Denne plassen går fra rundt 1 centimeter (nesten en halv tomme) til ingen plass i det hele tatt. Dette betyr at det ikke er noe som hindrer humeralhodet i å ri opp på underlaget av akromionen. Når dette skjer, sitter ikke humerusen i midten av stikkontakten. Det er analogt med å flytte et kulelager ut av huset, slik at det ikke er i midten. Denne migrasjonen av humoralhodet oppover kalles også en overlegen subluksasjon fordi ballen ikke er i riktig posisjon (subluksed).
Hos noen individer kan det ikke bare migrere hodet oppover, men det kan også migrere mot skulderens forside (kalt fremre migrasjon eller subluksasjon). I denne situasjonen beveger ballen seg ikke bare unormalt oppover i stikkontakten, men den beveger seg også for langt fremover. Når hodet beveger seg i denne retningen kalles det en anterior-superior migrasjon.
Hva er tegn eller symptomer på en overordnet eller fremre overlegen migrasjon?
Hva dette betyr for skulderleddet er at når musklene trekker i armen, blir ballen fanget på toppen av stikkontakten. Kulen kan ikke rotere riktig og musklene er ikke sterke nok til å trekke armen opp. Et av hovedtegnene på en overlegen subluksasjon er at armen mister bevegelsen. Når en person med denne tilstanden løfter armen, kan de bare heve den omtrent en tredjedel av veien opp, eller rundt 60 til 70 grader. I skuldre med fremre-overlegen subluksasjon, kan du faktisk se en fremtredende fremre del av skulderen når ballen rir opp og fremover. Denne manglende evnen til å løfte armen er grunnen til at denne tilstanden begrenser en persons evne til å bruke armen. Dette tapet av evnen til å løfte armen over skuldernivå gjør det vanskelig å nå inn i skap eller bak på hodet.
Det andre symptomet på dette problemet kan være smerte. Ikke alle med denne tilstanden har smerter, og grunnen til at en person får smerter og en annen ikke får smerte er ikke helt kjent. Smertene er vanligvis i skulderområdet, selv om det kan føles i armen eller i midten av armen. Smertene er ofte relatert til hvor mye man prøver å bruke skulderen, spesielt hvis en person prøver å løfte tunge gjenstander eller løfte over skulderhøyde. Noen individer kan ha leddgikt (tap av brusk på kulen eller stikkontakten) som bidrar til smertene. Det er ikke kjent hvorfor noen personer med denne tilstanden får leddgikt, og noen ikke.
Hvordan diagnostiseres overlegen eller fremre-overlegen migrasjon?
Denne tilstanden kan diagnostiseres av legen din basert på historie, fysisk undersøkelse og røntgenbilder. Noen, men ikke alle pasienter med denne tilstanden, vil ha en historie med skade på rotator mansjetten. Denne tilstanden er vanlig hos pasienter som har blitt operert for store tårer i rotator mansjetten som ikke har grodd eller har blitt reparert.
Undersøkelsen gir ofte ledetråder om at en person har denne tilstanden. Det kan være tap av bevegelse, spesielt i høyde når du prøver å nå over skulder- eller hodenivå. Det kan være tap av rotasjon, for eksempel opp bak eller når du prøver å nå bak hodet. Det er ofte svakhet med de samme bevegelsene. Det skal ikke være prikking eller nummenhet eller svakhet i hånden eller albuemuskulaturen; hvis disse er til stede, bør nerveskader eller klemte nerver vurderes.
Røntgenbilder eller vanlige røntgenbilder kan noen ganger være nyttige for å stille diagnosen, og de bør vanligvis gjøres først før andre studier utføres. Vanlige røntgenbilder forteller deg om andre forhold eksisterer, og de kan gi noen bevis for at leddgikt eksisterer. I denne tilstanden vil røntgen ofte vise at humoral hodet rir for høyt og at avstanden mellom acromion og humeral head er veldig smal. Disse funnene bekrefter denne tilstanden og betraktes som diagnostiske.
Noen ganger stilles diagnosen ved hjelp av magnetisk resonansbilder (MR). Hos noen pasienter demonstrerer ikke røntgenbilder at humerhodet rir høyt i stikkontakten. En MR kan gi mer informasjon om hvilke rotator mansjett sener som er revet og hvor dårlig de blir revet. En MR kan også fortelle om rotator mansjettmuskulaturen har gjennomgått atrofi eller krymping fra langvarig seneskade.
Hvordan behandles overordnet eller fremre-overlegen migrasjon?
Hva som gjøres for denne tilstanden, avhenger av om problemet er tap av bevegelse eller smerte, eller begge deler. Behandlingen er individuell for hver pasient, avhengig av nøyaktige klager.
Hvis problemet er smerte, avhenger det som gjøres av smertens alvor og når det oppstår. Det er noen ting som mennesker med denne tilstanden ikke kan gjøre fordi de forårsaker smerte. En strategi er å bare unngå disse aktivitetene, spesielt tunge løft eller prøver å bære tunge gjenstander vekk fra kroppen. En annen måte å behandle smertene på er med is eller varme, avhengig av hva som gjør smertene bedre. Vi anbefaler vanligvis ispakker hvis skulderen er vond. Ispakker kan også brukes før leggetid for å hjelpe en til å sove bedre. Bruk av leddgiktmedisiner kan være nyttig enten leddgikt er tilstede eller ikke. Disse medisinene inkluderer aspirin, ibuprofen, Naprosyn, Celebrex og andre. Du bør konsultere legen din før du bruker disse medisinene. Hvis problemet er smerte om natten, er det nyttig å ta en av disse medisinene om kvelden til middag eller før leggetid. Til slutt kan smertestillende medisiner som paracetamol eller til og med narkotiske medisiner være nyttige. Intermitterende bruk av narkotika for denne tilstanden er tillatt, men det bør diskuteres med legen din. Konsultasjon med en smerteekspert anbefales for personer med alvorlige smerter når det ikke er noen annen løsning.
Fysioterapi kan være nyttig for å hjelpe bevegelsesområdet og styrken. Det er veldig viktig å ikke la skulderen bli stiv med denne tilstanden. Stivhet har en tendens til å øke smerte og tap av funksjon hos mennesker med denne tilstanden. Vi anbefaler fem minutters strekk hver dag for å forhindre ytterligere tap av bevegelse. En fysioterapeut eller annen helsepersonell som kjenner disse grunnleggende skulderstrekkøvelsene, bør konsulteres. Styrking kan gjøres for å holde muskelen rundt skulderen i god form, og det anbefales at lysforsterkning gjøres to til tre ganger i uken. Det er veldig viktig å ikke overdrive det til smertepunktet, og hvis øvelsene gir deg smerte, bør du konsultere en fysioterapeut for å gjennomgå dem.
Kortisonskudd kan gis for denne tilstanden, men det anbefales ikke bortsett fra noen eksepsjonelle omstendigheter. Det har blitt klart at mens kortisonskudd hjelper med smerter og reduserer betennelse, vil flere kortisonskudd til slutt føre til ytterligere skade på brusk. Flere kortisonskudd over tid i leddet kan faktisk gjøre leddgikt verre. Som et resultat kan kortisonskudd for sporadisk alvorlig oppblåsthet av smerte gis, men bivirkninger og risiko bør diskuteres med legen din.
Noen ganger kan pasienter ha en positiv respons på kosttilskudd som glukosamin. Cirka 50 prosent av folk som tar glukosamin eller kosttilskudd som det, får litt lindring av leddgikt. Dessverre er det ingen bevis for at disse kosttilskuddene helbreder eller regenererer brusk. De må også tas hver dag, og effekten slites hvis de blir stoppet. Utgiften bør vurderes også siden de må tas hver dag. Vi anbefaler disse bare hvis de andre terapiene nevnt ovenfor har mislyktes.
Når er kirurgi indikert for overlegen eller fremre-overlegen migrasjon?
Kirurgi for denne tilstanden er indikert når tiltakene som er diskutert ovenfor ikke gir lettelse. Hvilken type operasjon avhenger av problemet den enkelte pasient opplever. Hvis problemet er smerte, er det visse valg. Hvis problemet er tap av bevegelse, er det andre valg. Hvis problemet er begge deler, vurderes andre alternativer. Det er viktig at målene for operasjonen er tydelige for både pasienten og legen.
Hvis problemet er smerte alene, er det viktigste problemet hvor mye leddgikt som er tilstede. Hvis det ikke er for mange aktiviteter, er ett alternativ en artroskopi av skulderen med trimming av bursa og betent vev i skulderen (kalt artroskopisk debridement). I denne prosedyren - utført i operasjonsstuen - brukes artroskopet og andre instrumenter til å rense vevet i skulderen som antas å være betent og irritert. Dette gjøres vanligvis som en poliklinisk kirurgi eller samme dag. Denne prosedyren har flere fordeler. For det første er det veldig lite blodtap, og utvinningen er ganske rask. For det andre, på tidspunktet for artroskopien, kan leddet undersøkes for leddgikt eller andre årsaker til smertene. Denne prosedyren kan gi noen midlertidig lindring i flere måneder eller kanskje til og med et par år hos noen pasienter. Dessverre er det veldig uforutsigbart, og mens noen pasienter opplever utmerket smertelindring, får noen pasienter liten lettelse i det hele tatt. Dette er fordi det ikke løser det underliggende problemet, som er tap av rotator mansjett sener og migrering eller subluksasjon av humerhodet på kontakten. Mens den første entusiasmen for denne typen behandling var høy, har erfaring vist at bare halvparten til 70 prosent av pasientene som har denne behandlingen får smertelindring. Det er få studier i den vitenskapelige litteraturen om dette emnet, og hver lege vil ha en mening om suksessen til denne operasjonen. I hver persons tilfelle må risikoen for anestesi og operasjonen balanseres mot muligheten for ingen eller begrenset lindring. For noen pasienter vil det være verdt risikoen, og det vil være et utmerket alternativ uten å få byttet skulderen.
En annen operasjon som er tilgjengelig for smertelindring er en muskeloverføring. Ideen bak en muskeloverføring er å ta en ny muskel rundt skulderen og kirurgisk frigjøre senen fra bein og flytte den til skulderleddområdet. Senen er sydd eller sydd til toppen av humeralhodet på ballen slik at den fungerer som en buffer mellom humeralhodet og acromion. Det er også håpet at senen kan bidra til å forbedre bevegelsen ved å plassere den på et sted der muskelvirkningen kan hjelpe humoral hodet til å rotere bedre. Det er flere mulige muskler som kan overføres for dette problemet, men den mest brukte muskelen er latissimus dorsi-muskelen. Det er en muskel på baksiden av skulderen, og senen flyttes derfra til toppen av humoralhodet. Denne operasjonen ser ut til å være bedre å gi smertelindring enn den gjør for å gjenvinne bevegelse eller funksjon, men de fleste pasienter ser noe forbedret bevegelse. Vitenskapelige studier av denne prosedyren antyder at denne operasjonen er vellykket for smertelindring hos 80 prosent til 90 prosent av pasientene.
Hvis det er mye leddgikt, er det ene kirurgiske alternativet en skuldererstatning. I denne situasjonen byttes humeraldelen eller kulen til humerusen, men ikke kontakten. Smertelindring ved denne operasjonen er god, og de fleste pasienter klarer å sove og gjøre de fleste aktiviteter uten smerter. Når smertene er borte, ser noen pasienter forbedring med en rekke bevegelser og funksjoner, men dessverre er dette uforutsigbart. Det kan ikke antas at det vil være noen forbedring med bevegelse eller funksjon, så skuldererstatning bør først og fremst gjøres for smertelindring. Dessuten er denne operasjonen ikke perfekt, og noen pasienter kan ha smerter hvis de gjør for mye når skulderen har leget seg etter operasjonen. Dette er noe som bør diskuteres nøye med legen din, siden du bør ha realistiske forventninger til hva denne prosedyren kan og ikke kan gjøre for skulderen din.
Den siste operasjonen for smerter er en ny type skuldererstatning kalt revers protese eller delta protese. Den ble designet av skulderkirurger i Frankrike og har blitt brukt i Europa siden 1993. Den ble tillatt i USA i 2004 etter godkjenning fra FDA. Denne prosedyren gir utmerket smertelindring og kan forbedre bevegelsesområdet. Den ideelle pasienten for omvendt protese har leddgikt på grunn av sener i rotasjonsmansjetten. Denne protesen kan brukes hos pasienter med fremre-overlegen subluksasjon uten leddgikt. Imidlertid, når den brukes i denne situasjonen, må pasienten innse at graden av forbedring i bevegelsesområdet ikke kan garanteres. Denne protesen gir stort håp for pasienter med fremre-overlegen subluksasjon.
Er det noen operasjoner for å gjenvinne bevegelse?
Svaret på dette spørsmålet er vanskelig. For pasienter med overlegen eller fremre-overlegen subluksasjon, er det vanskeligste å løse med kirurgi tap av bevegelse og funksjon. Dette er fordi det for øyeblikket ikke er noen måte å erstatte de manglende rotator mansjettene. Mens muskeloverføringer gir en viss erstatning av rotator mansjett sener, reproduserer de ikke akkurat funksjonen til rotator mansjett muskler og sener. En annen vanskelighet er å finne en måte å få ballen sentrert tilbake i skjøten. Som et resultat, mens det er kirurgiske alternativer tilgjengelig nå, er alle de kirurgiske alternativene ufullkomne for å returnere normal bevegelse og funksjon.
Muskeloverføringene nevnt ovenfor kan noen ganger gi forbedringer i bevegelse og funksjon. Resultatene avhenger av hvilken muskel som overføres og av selve skulderstatusen. Ikke alle pasienter er en kandidat for disse operasjonene, spesielt hvis mer enn en sene på rotator mansjetten blir revet. Hver sak er forskjellig, og du bør diskutere disse faktorene med legen din.
Det andre alternativet er omvendt protese. Tidlige rapporter antyder at det lykkes med å gjenopprette bevegelse hos et flertall av pasientene, og noe av forbedringen i bevegelse kan skyldes effekten av å redusere smerter i skulderen. Langsiktige resultater er foreløpig ikke tilgjengelige, så det er ikke kjent om erstatningene for omvendt protese vil overleve tidstesten. Den kirurgiske risikoen må balanseres av usikkerheten om resultatene fra hver pasient og kirurg.
Hva er fremtiden for å løse overlegen eller fremre-overlegen migrasjon av skulderen?
Problemet med en overlegen og fremre-overlegen subluksasjon er en av de mest utfordrende som skulderkirurger står overfor i dag. Det er flere viktige veier som for tiden utforskes. Den første er å finne måter å erstatte eller "konstruere" sener som vil gjenopprette funksjonen til rotator mansjettens muskler. Denne teknologien for bruk av celler eller stillaser eller annet vev er i sin spede begynnelse, og det vil ta flere år med leting og oppdagelse.
I fremtiden kan det være andre utskiftninger av skulderledd, men også disse er under utvikling og er ennå ikke på markedet. Utvikling og testing av disse protesene tar år, og de bør undersøkes kritisk før de kan brukes hos mennesker.