Innhold
- Omskjæring som forebygging: En enveis gate?
- Veier beviset
- Mulige biologiske mekanismer for redusert overføring
- Programeffektivitet i Afrika
- Er omskjæring som forebygging levedyktig i USA?
En serie randomiserte kontrollerte studier utført i Afrika fra 2005 til 2007 har vist at VMMC kan redusere risikoen for vaginal-til-penisoverføring med alt fra 51% til 60%.
Basert på slutningen av disse studiene, ga Verdens helseorganisasjon (WHO) og FNs felles program for hiv / aids (UNAIDS) i 2007 anbefalinger om:
"Mannlig omskjæring bør anerkjennes som en ekstra, viktig strategi for forebygging av heteroseksuelt ervervet HIV hos menn ... (men) bør aldri erstatte kjente metoder for HIV-forebygging."
Innen 2011 hadde mer enn 1,3 millioner VMMC blitt utført, hovedsakelig i Øst- og Sør-Afrika, hvor voksenprevalensen kan løpe så høyt som 26%.
Omskjæring som forebygging: En enveis gate?
På baksiden av saken antyder mye av den samme forskningen at mannlig omskjæring ikke gir den samme beskyttende fordelen til en uinfisert kvinnelig partner i et serodisk misforhold. Det er flere sannsynlige årsaker til denne anomalien, inkludert kvinnens iboende biologiske sårbarhet, og i noen tilfeller for tidlig gjenopptakelse av sex før omskjæringssåret ble helbredet.
Det er heller ikke noe som tyder på at omskjæring vil redusere risikoen for infeksjon hos menn som har sex med menn (MSM), hvor den primære infeksjonsveien er analsex. Hvorvidt omskjæring kan gi en beskyttende fordel for menn som deltar i analsex med en kvinnelig partner, forblir like usikker.
Ytterligere drivstoffdebatt er det faktum at omskjæring ikke ser ut til å påvirke HIV-smitte i utviklede land, slik de gjør i generaliserte populasjoner med høy forekomst som Afrika sør for Sahara.
Basert på mesteparten av bevisene, innrammet WHO / UNAIDS en strategisk tilnærming ved å si:
"Den største potensielle folkehelsepåvirkningen vil være i omgivelser der HIV er hyperendemisk (HIV-prevalens i befolkningen generelt overstiger 15%), spredt overveiende gjennom heteroseksuell overføring, og der en betydelig andel menn (f.eks. Større enn 80%) ikke er omskåret . "
I 2011 rapporterte UNAIDS at forekomsten av voksne i Afrika sør for Sahara var mellom 10% (i Malawi) og 26% (i Swaziland). Til sammenligning svinger prevalensen av voksne i USA på rundt 0,6%.
Veier beviset
Mellom 1989 og 2005 bemerket en rekke observasjonsstudier i Afrika forholdet mellom prosentandelen omskårne menn i en høyrisiko-befolkning og de lavere forekomstene av HIV-infeksjon. Mens noen av resultatene var overbevisende, inkludert en stor kohortestudie i Uganda som viste at oddsen for infeksjon var 42% mindre hos omskårne menn, var det nesten like mange studier som enten bestred resultatene eller satte spørsmålstegn ved forfatterens konklusjoner.
I 2005 bekreftet en systematisk gjennomgang av 35 observasjonsstudier sammenhengen mellom økte omskjæringshastigheter og reduserte overføringshastigheter mellom kvinner og menn. Beviset ble likevel ansett som utilstrekkelig til å garantere bruk av omskjæring som et populasjonsbasert forebyggende verktøy.
Fra 2005 til 2007 ga en serie randomiserte kontrollerte studier utført i tre afrikanske land endelig statistisk relevant bevis til støtte for praksisen.
- I Kenya, Ble 2 784 menn mellom 18 og 24 rekruttert til en studie ledet av University of Illinois. Studien ble avsluttet for tidlig da omskjæring ble vist å ha en effekt på 53% for å forhindre HIV-smitte.
- I Sør-AfrikaBle 3 273 menn mellom 16 og 24 vervet til en rettssak finansiert av Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Studien ble avsluttet etter 17 måneder etter at foreløpige resultater viste 60% færre infeksjoner i den omskårne gruppen.
- I Uganda4.996 menn mellom 15 og 49 ble rekruttert til en rettssak utført av John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Studien ble også avsluttet for tidlig etter å ha demonstrert en effekt på 51%.
Mens metaanalyser i stor grad har støttet funnene i sammenheng med afrikansk epidemi, har noen stilt spørsmålstegn ved om implementeringsutfordringer - inkludert redusert bruk av kondom og atferdshemming - ennå ikke har blitt behandlet.
Mulige biologiske mekanismer for redusert overføring
En rekke studier de siste årene har antydet at bakteriebiomet under forhuden kan være årsaken til økt overføringsrisiko hos ikke-omskårne menn. Forskning indikerer at den tette bakteriepopulasjonen kan gjøre de såkalte Langerhans-cellene på overflaten av huden til "forrædere" til deres eget immunforsvar.
Normalt fungerer Langerhans-celler ved å fange og transportere invaderende mikrober til immuncellene (inkludert CD4-celler), der de er primet for nøytralisering. Imidlertid når bakterielasten øker, slik som skjer under forhuden, oppstår en inflammatorisk respons, og Langerhans-cellene infiserer faktisk cellene med de fornærmende mikroberene i stedet for bare å presentere dem.
Ved å omskjære penis, er de anaerobe bakteriene under forhuden ikke i stand til å trives, og derved demper den inflammatoriske responsen. Videre forskning kan føre til utvikling av mikrobicidale midler eller andre ikke-kirurgiske strategier for å nøytralisere effekten.
Programeffektivitet i Afrika
Matematisk modellering av WHO, UNAIDS og det sørafrikanske senteret for epidemiologisk modellering og analyse (SACEMA) antyder at i en høy-prevalens-setting hvor heteroseksuell sex er den primære smittemåten, vil en ny infeksjon bli avverget for hver fem menn nylig omskåret. I teorien, hvis 90% av mennene er omskåret i disse populasjonene, kan det være en assosiativ reduksjon i kvinnelige infeksjoner på rundt 35% til 40% (på grunn av lavere infeksjonsrater i samfunnet).
Kostnadseffektivitetsanalyser har vist at belastningen på helsevesenet kan reduseres sterkt ved å avverge disse infeksjonene. En studie av Gauteng-provinsen i Sør-Afrika - der infeksjonsraten er over 15% - viste at kostnaden for 1000 mannlige omskjæringer (ca. $ 50 000) kunne gi en levetid på kostnadsbesparelser på over $ 3,5 millioner i antiretrovirale medisiner alene, for ikke å nevne direkte medisinske og / eller sykehusinnleggelseskostnader.
Noen har fremdeles hevdet at beregningene er altfor optimistiske, mens en (mye diskutert) studie hevder at implementeringen av gratis kondomprogrammer er 95 ganger mer kostnadseffektiv enn omskjæring for å avverge HIV-infeksjon.
I 2013 godkjente WHO bruken av Prepex, den første ikke-kirurgiske mannlige omskjæringsenheten. Den fleksible elastiske ringen krever ingen bedøvelse og er festet direkte til forhuden, og kutter dermed blodtilførselen. Om en uke kan det døde forhuden vev fjernes uten åpent sår eller sting. Denne nye teknologien håper å øke antall VMMC-er med 27 millioner innen 2020.
Er omskjæring som forebygging levedyktig i USA?
Fra et offentlig helsesynspunkt er det viktig å merke seg at ingen globale organer noen gang har anbefalt universell mannlig omskjæring som et HIV-forebyggende alternativ. Det er tydeligvis viktige forskjeller i dynamikken i den afrikanske epidemien i forhold til den i den utviklede verden, spesielt siden over 60% av nye infeksjoner i USA er blant MSM.
I tillegg ses den negative innvirkningen på kvinner - som allerede er sårbare på grunn av biologiske og sosioøkonomiske faktorer - å oppveie alle mulige fordeler med implementering i stor skala, selv i risikosamfunn der heteroseksuell prevalens er høy. Noen mener til og med at målrettede meldinger rundt omskjæring vil ha en uforholdsmessig negativ effekt på lokalsamfunn hvor stigmatisering allerede er høyt og kondombruk konsekvent faller under 50%.
Likevel har en rekke studier vist at nyfødt omskjæring kan redusere en amerikansk manns livstidsrisiko for heteroseksuelt ervervet HIV med så mye som 20%. I 2012 sendte American Academy of Pediatrics ut en oppdatert policyerklæring som indikerer at "helsemessige fordeler ved nyfødt mannlig omskjæring oppveier risikoen og at fordelene ved prosedyren rettferdiggjør tilgang til denne prosedyren for familier som velger det." Blant de oppførte fordelene var forebygging av urinveisinfeksjoner, penisekreft og overføring av visse seksuelt overførbare infeksjoner, inkludert HIV.
De fleste leger og helsemyndigheter tar en ikke-partisk stilling med hensyn til valgbar mannlig omskjæring, og understreker at den avtar i stedet for å eliminere risikoen for vaginal-penisoverføring av HIV. Det er for tiden ingen anbefalinger i USA for bruk av frivillig omskjæring av menn for å redusere overføringsrisiko hos menn.