Innhold
- Hvorfor å ta vare utenfor nettet er økonomisk risikabelt
- Kvalitetspleieproblemer med pleie utenfor nettverket
- Hvordan håndtere økte risikoer knyttet til utenforstående nettverkspleie
Før du går utenfor nettverket, må du få en klar forståelse av risikoen og hva du kan gjøre for å håndtere dem.
Hvorfor å ta vare utenfor nettet er økonomisk risikabelt
Du mister helseplanrabatten.
Når helseforsikringsselskapet godtar en lege, klinikk, sykehus eller en annen type leverandør i leverandørnettverket, forhandler det rabatterte priser for tjenesteleverandøren. Når du går utenfor nettverket, er du ikke beskyttet av helseplanens rabatt. Den eneste forhandlede rabatten du skal få, er rabatten du forhandler for deg selv. Siden du ikke har høyt drevne forhandlere som sørger for at du får en god avtale, har du en økt risiko for å bli belastet for mye for deg.
Din andel av kostnadene er høyere
Din andel av kostnaden er egenandelen, kopieringen eller samforsikringen du må betale for en gitt tjeneste. Når du går utenfor nettverket, er andelen av kostnadene høyere. Hvor mye høyere det er, vil avhenge av hvilken type helseforsikring du har.
Hvis helseplanen din er en HMO eller EPO, kan det hende den ikke dekker omsorg utenfor nettet i det hele tatt. Dette betyr at du vil være ansvarlig for å betale 100% av kostnadene for omsorgen utenfor nettverket. [Og husk at dette betyr 100% av hva leverandøren fakturerer. Når du holder deg i nettverket og må betale 100% av kostnaden før du har oppnådd egenandelen, betaler du for eksempel 100% av nettverksforhandlet sats, som er mindre enn beløpet leverandøren fakturerer. Men det er ingen nettverksforhandlet sats med en leverandør som ikke er i helseplanens nettverk.]
Hvis helseplanen din er en PPO- eller POS-plan, kan den betale for en del av kostnaden for pleie utenfor nettverket. Imidlertid betaler den ikke så stor prosentandel av regningen som den hadde betalt hvis du hadde bodd i nettverket. For eksempel kan du ha 20% forsikring for omsorg i nettverket og 50% forsikring for omsorg utenfor nettverket.
Selv egenandelen kan bli påvirket. Hvis helseplanen din bidrar til kostnadene ved pleie utenfor nettet, kan du oppdage at du har en egenandel for omsorg i nettverket og en annen, høyere, egenandel for pleie utenfor nettverket.
Du kan bli balansefakturert
Når du bruker en nettverksleverandør for dekket helseplanstjenester, har den leverandøren avtalt å ikke fakturere deg for noe annet enn egenandelen, kopieringen og samforsikringen som helseplanen din har forhandlet om. Avhengig av om du har oppfylt dine kostnadsdelingsforpliktelser, kan helseplanen din kanskje ikke betale ekstra beløp utover det du skylder, men leverandøren har på forhånd avtalt å godta helseplanens forhandlede sats som full betaling.
Når du bruker en leverandør utenfor nettverket, kan ikke bare leverandøren belaste deg hva de vil, de kan også fakturere deg for alt som er igjen etter at helseforsikringsselskapet har betalt sin del (forutsatt at forsikringsselskapet betaler noe i det hele tatt mot en regning utenfor nettverket). Kalt balansefakturering, dette kan potensielt koste deg tusenvis av dollar.
Slik fungerer det. Du bestemmer deg for å bruke en leverandør utenfor nettet for hjertekateterisering. PPO har 50% forsikring for pleie utenfor nettet, så du antar at helseplanen din betaler halvparten av kostnadene for pleie utenfor nettverket, og du betaler den andre halvparten. Hjertekateteriseringen kommer med en regning på $ 15.000, så du tror du skylder $ 7500, ikke sant? Feil!
PPO vil se på regningen på $ 15 000 og si noe om effekten av “Det er for mye. En rimeligere kostnad for omsorgen er $ 6000, så vi tillater bare en kostnad på $ 6000. Vi betaler halvparten av de rimelige $ 6000. " PPO betaler $ 3000.
Leverandøren utenfor nettet bryr seg ikke om hva helseplanen din synes er rimelig. Det krediterer PPOs $ 3000-betaling mot $ 15.000-regningen og sender deg en regning for saldoen (det er derfor dette kalles saldofakturering). Du skylder nå 12 000 dollar i stedet for 7 500 dollar du trodde du skylder.
ACA krever at forsikringsselskapene regner nødhjelp som nettverk, uavhengig av om det mottas på et nettverk eller ikke. Men det er ingenting som forhindrer legen eller legevakten utenfor nettet fra å balansere fakturering av pasienten i så fall, med mindre en stat har implementert sin egen balansefaktureringsbeskyttelse.
Og det er også bekymringer for "overraskende" balansefakturering, som oppstår når en pasient søker omsorg på et medisinsk anlegg i nettverket, men deretter får behandling fra en tilleggsleverandør (for eksempel en radiolog eller anestesiolog) som ikke er kontrakt med pasientens forsikringsselskap. Hvis du planlegger en kommende behandling, er det viktig å snakke med det medisinske anlegget på forhånd for å sikre at alle på behandlingsteamet ditt vil være i forsikringsnettverket ditt. Hvis det ikke er tilfelle, eller hvis sykehuset ikke kan garantere det, vil du diskutere problemet med forsikringsselskapet ditt for å se om en løsning kan oppnås.
Stater iverksetter i økende grad tiltak for å beskytte forbrukerne mot overraskende balanseregninger, men stater kan ikke regulere selvforsikrede helseplaner, som gir forsikring for flertallet av dekket arbeidstakere ved veldig store virksomheter. Det er diskusjoner på gang på føderalt nivå for å adressere fakturering av overraskelsesbalanser, og en føderal løsning kan utformes for å gjelde også selvforsikrede planer, siden de er regulert på føderalt nivå under ERISA.
Den føderale regjeringen krever helseplaner for å telle tjenester utenfor nettet som tilbys på nettverkene mot pasientens maksimale nettverk uten nett, men det forhindrer ikke overraskelsesbalansen, og pasienten fremdeles må betale det, med mindre staten deres har en annen løsning.
Føderale lovgivere har vurdert overraskende faktureringslovgivning i 2019 og 2020, men det er foreløpig ikke løst. Selv om det er bred enighet blant lovgivere om at pasienter ikke skal sitte fast i situasjonene med faktureringsbalanse, er det betydelig uenighet med hensyn til løsningen.
Hetten på maksimumsverdien din vil være høyere - eller ikke-eksisterende
Helseforsikringens maksimumsbeløp er designet for å beskytte deg mot ubegrensede medisinske kostnader. Det setter et tak, eller maksimalt, på det totale beløpet du må betale hvert år i egenandeler, kopier og samforsikring. For eksempel, hvis helseplanens maksimale utløp er $ 6500, når du har betalt totalt $ 6500 i egenandeler, kopier og samforsikring det året, kan du slutte å betale disse delingsgebyrene. Helseplanen din tar opp 100% av fanen for dekket helsekostnadene dine for resten av året.
Imidlertid krediterer mange helseplaner ikke at du blir utenfor nettverket mot maksimumsbeløpet. Siden maksimalt ut av lommen kan være det eneste som står mellom deg og absolutt økonomisk ødeleggelse hvis du utvikler en kostbar helsetilstand, vil du velge å ta vare utenfor å beskytte det maksimale ut av lommen, øke din økonomiske risiko.
Noen helseplaner har et annet (høyere) maksimumsbeløp som gjelder for pleie utenfor nettverket, men andre planer dekker ikke kostnader utenfor nettverket i det hele tatt, noe som betyr at kostnadene dine kan være ubegrensede hvis du gå utenfor planens nettverk.
Kvalitetspleieproblemer med pleie utenfor nettverket
Mange mennesker som søker omsorg utenfor nettverket, gjør det fordi de føler at de kan få høyere kvalitet på omsorgen enn helseplanens leverandører i nettverket vil gi. Selv om dette kanskje ikke stemmer, vær oppmerksom på at du kan miste kvalitetsbeskyttelse når du går utenfor nettverket, og du må bære mer av omsorgskoordineringsbyrden.
Du mister helseplan-screening av leverandører
Før du lar en helsepersonell delta i leverandørnettverket, viser helseplanen ham eller henne. Dette kan være så enkelt som å sjekke at leverandørens lisenser har god anseelse eller at fasiliteter er akkreditert av anerkjente helsevesenet akkrediterende organisasjoner som JCAHCO. Imidlertid kan legitimasjonsprosessen være mye mer kompleks og detaljert enn det, og tilby en tjeneste som vil være vanskelig for deg å duplisere deg selv. I tillegg har mange helseplaner løpende programmer som overvåker kvaliteten på omsorgen som tilbys medlemmene av deres leverandører i nettverket. Leverandører som ikke måler opp til kvalitetsstandarder risikerer å bli droppet fra nettverket.
Når du går utenfor nettverket, mister du sikkerhetsnettet til helseplanens kvalitetssikrings- og overvåkingsprogrammer.
Du kan ha problemer med koordineringen av din omsorg
Spesielt i helseplaner som ikke betaler noe for omsorg utenfor nettverket, er det ingen gode systemer for jevn koordinering av omsorgen som gis av en leverandør utenfor nettverket med den omsorgen som tilbys av leverandørene i nettverket.
Til syvende og sist, ansvaret er på deg for å sikre at legene dine i nettverket vet hva legen din gjør utenfor nettverket, og omvendt. Du vil være både pasient og informasjon mellom dine vanlige leverandører i nettverket og leverandøren din utenfor nettverket.
Før du aksepterer hjertelig at bukken stopper med deg ... innser at bukken faktisk aldri vil stoppe. Du trenger ikke å gå inn en gang for å fylle dette kommunikasjonsgapet. Du må gjøre det hver gang du har en avtale, tar en test, har endret helsen din eller endret behandlingsplanen.
Du bygger heller ikke bare kommunikasjonsgapet mellom legene dine; du vil også gjøre det mellom leverandøren utenfor nettverket og helseplanen din. For eksempel, hvis kardiologen din utenfor nettverket ønsker å bestille en test eller behandling som krever forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet ditt, vil du være den som er ansvarlig for å sørge for at du får den forhåndsgodkjenningen (forutsatt at planen din gir noe dekning for pleie utenfor nettverket). Hvis du ikke får forhåndsgodkjenning, kan helseplanen din nekte å betale.
Du mister helseplanens advokat med leverandører
Hvis du noen gang har et problem eller en tvist med en leverandør i nettverket, kan helseforsikringsselskapet være en kraftig talsmann på dine vegne. Siden helseplanen din representerer tusenvis av kunder for den leverandøren, er leverandøren vil legge merke til hvis helseplanen kaster sin mektige vekt bak argumentet ditt. Hvis helseplanen ikke synes leverandøren oppfører seg riktig, kan den til og med slippe ham eller henne fra nettverket. Selv om ting sjelden utvikler seg så langt, er det hyggelig å vite at du har noen med innflytelse på din side.
På den annen side kunne en leverandør utenfor nettet ikke bry seg mindre om hva helseforsikringsselskapet ditt synes. I tillegg, uansett hvor alvorlig hendelsen som utløste tvisten din, kommer ikke helseforsikringsselskapet til å kaste bort tiden sin på å advokere for deg med en leverandør utenfor nettverket den ikke kan påvirke.
Hvordan håndtere økte risikoer knyttet til utenforstående nettverkspleie
Siden du vil ha en viktig rolle i å sørge for at du får kvalitetspleie fra leverandøren utenfor nettverket, må du studere. Disse lenkene kan hjelpe deg:
Hvordan undersøke legens legitimasjon.
Hvordan finne en dokuments medisinske feilbehandling.
Hvordan velge det beste sykehuset.
Forsikre deg om at leverandørene dine utenfor nettverket har postene fra leverandørene dine i nettverket, og at leverandørene i nettverket har postene fra leverandørene dine utenfor nettverket. Her er mer om hvordan du kan be om journaler.
Å koordinere din egen pleie tar nøye med detaljene. Du må bli verdens beste ekspert på din egen helsevesen. Du er kaptein på helsevesenet, og du må være i farta om hva hvert av lagmedlemmene dine gjør og hvorfor.
I tillegg til å gi medisinske poster, må du ta dine egne notater når du blir tatt vare på. Ved å bruke dine egne notater kan du gi en rask muntlig oppdatering til leverandørene dine om endringer i en annen leverandørs planer for din omsorg. Du skal kunne forklare Hvorfor en leverandør gjorde endringene i omsorgsplanen han eller hun gjorde, ikke bare hva endringene var.
Siden du betaler for en større del av omsorgen din når du får den omsorgen utenfor nettverket, må du vite hva kostnaden vil være før du får omsorgen. Planlegg å forhandle en nedsatt pris med leverandøren utenfor nettverket; du vil ikke betale "rack rate". Hvis helseplanen din bidrar til å betale for pleie utenfor nettverket, kan du spørre hva den rimelige og vanlige prisen er for den omsorgen du trenger. Disse ressursene vil hjelpe:
Få et unntak for nettverksgap for å betale nettverkspriser for pleie utenfor nettverket.
Finn ut hvor mye medisinsk behandling bør koste.
Balansefakturering - Hvordan håndtere den.