Innhold
- Hva er buprenorfin?
- Hvordan det fungerer
- Administrasjon
- Bivirkninger
- Hva forskningen sier
- Reseptbeleggelse av buprenorfin
Selv om leverandører av primærhelsetjenester kan foreskrive opioider for kronisk smerte, er de motvillige til å gjøre det av frykt for overdosering eller avhengighet av pasienter. De fleste primærleger finner utsiktene til å gi pasienter opioider i lang tid for stressende og henviser disse pasientene raskt til smertespesialister.
Til tross for motvilje mot å behandle det, blir kroniske smerter stadig hyppigere. Fordi de aller fleste mennesker med kronisk smerte er til stede for primærleger, ville det være et gjennombrudd hvis vi hadde et trygt og effektivt alternativ til opioider - noen medisiner som disse legene ville føle seg komfortable å forskrive. Medisiner kalt buprenorfin kan en dag hjelpe til med å passe denne regningen.
Hva er buprenorfin?
Buprenorfin tilhører en klasse medikamenter som kalles opioide partielle agonist-antagonister. I tillegg til et annet legemiddel som kombinerer buprenorfin og nalokson (Suboxone), brukes buprenorfin som opioid-substitusjonsterapi for å behandle opioidavhengighet (avhengighet av heroin eller reseptbelagte narkotika). Disse stoffene virker ved å forhindre abstinenssymptomer når en person som er avhengig av opioider, slutter å ta opioider.
Buprenorfin er et semisyntetisk opioidderivat av opiumalkaloid thebaine, som finnes i opiumvalmuen (Papaver somniferum). Det tok faktisk flere tiår for forskere å syntetisere stoffet, og det var mange mislykkede forsøk før et engelsk farmasøytisk selskap endelig gjorde det i 1966. Innen 1978 ble en intravenøs formulering av buprenorfin introdusert, etterfulgt av en sublingual (brukt under tungen) iterasjon. i 1982. I 1985 ble buprenorfin introdusert i USA som et opioid smertestillende middel.
Hvordan det fungerer
Buprenorfin har veldig spesifikke virkningsmekanismer som gjør det misunnelig ikke bare for behandling av opioidavhengighet, men muligens også kronisk smerte.
For det første har buprenorfin høy bindingsaffinitet for μ-opioidreseptoren, som er ansvarlig for smertelindring. Videre har buprenorfin en langsom hastighet på dissosiasjon fra μ-opioidreseptoren, noe som betyr at den holder seg lengre festet til reseptoren og har langvarig effekt.
For det andre, selv om buprenorfin liker μ-opioidreseptoren ganske mye, fungerer den bare som en delvis μ-opioidreseptoragonist, noe som betyr at mens buprenorfin forhindrer tilbaketrekning av opioider, er dets handlinger mindre potente enn opioider.
For det tredje er buprenorfin en full K-opioidreseptorantagonist. Aktivering av k-opioidreseptoren resulterer i de euforiske og psykotiske effektene av opioider. Med andre ord, buprenorfin vil ikke gjøre deg “høy”.
Administrasjon
Som nevnt tidligere kombineres naloxon ofte med buprenorfin i form av Suboxone. Naloxon er en kortvirkende, opioid reseptorantagonist. Når det kombineres i lave doser med buprenorfin, kan nalokson motvirke farlige opioide bivirkninger - inkludert respirasjonsdepresjon, sedasjon og hypotensjon - uten å redusere analgesi eller smertelindring. Videre tjener tilsetning av nalokson til buprenorfin avskrekkende mot rusmisbruk.
Ifølge NIH: "Buprenorfin kommer som en sublingual tablett. Kombinasjonen av buprenorfin og naloxon kommer som en sublingual tablett (Zubsolv) og som en sublingual film (Suboxone) for å ta under tungen og som en bukkal [kinn] film ( Bunavail) for å påføre mellom tannkjøttet og kinnet. "
Buprenorfin kommer også i et depotplaster, intravenøs formulering, og sist en sublingual spray. I desember 2017 ble det kunngjort at FDA gjennomgikk den nye sublinguale sprayen for behandling av akutt smerte.
Bivirkninger
Selv om det ikke er så farlig som opioider, kan både buprenorfin og Suboxone ha negative bivirkninger, inkludert følgende:
- Ryggsmerter
- Tåkesyn
- Forstoppelse
- Vanskeligheter med søvn
- Munn nummenhet
- Hodepine
- Magesmerter
- Tungesmerter
Mer alvorlige bivirkninger, for eksempel pustevansker eller hevelse i munnen eller tungen, krever øyeblikkelig legehjelp. Det er viktig at blanding av buprenorfin med andre legemidler som benzodiazepiner kan være dødelig.
Hva forskningen sier
I en systematisk gjennomgang publisert i desember 2017 undersøkte Aiyer og medforfattere effekten av buprenorfin for behandling av kronisk smerte.Forskerne analyserte 25 randomiserte kontrollerte studier som involverte fem buprenorfinformuleringer:
- Intravenøs buprenorfin
- Sublingual buprenorfin
- Sublingual buprenorfin / naloxon (Suboxone)
- Bukkal buprenorfin
- Transdermal buprenorfin
Samlet sett fant forskerne at 14 av 25 studier antydet at buprenorfin i en hvilken som helst formulering var effektiv for behandling av kronisk smerte. Mer spesifikt viste 10 av 15 studier at transdermal buprenorfin var effektiv, og to av tre studier viste at bukkal buprenorfin var effektiv. Bare en av seks studier indikerte at enten sublingual eller intravenøs buprenorfin var effektiv for behandling av kronisk smerte. Det er viktig at ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert i noen av studiene, noe som indikerer at buprenorfin er trygt.
I 2014 publiserte Cote og medforfattere en systematisk gjennomgang som undersøkte effekten av sublingual buprenorfin for behandling av kronisk smerte. Selv om flertallet av studiene de analyserte var observasjonelle og av lav kvalitet, fant forskerne at sublingual buprenorfin var effektiv til å behandle kronisk smerte. Spesielt Cote og medforfattere samlet følgende liste over potensielle fordeler med buprenorfin:
- Økt effekt ved nevropatiske smerter på grunn av dens unike farmakologiske profil.
- Brukervennlighet hos eldre og nedsatt nyrefunksjon på grunn av minimal effekt på halveringstid og metabolitter.
- Mindre immunsuppresjon sammenlignet med morfin og fentanyl basert på svært begrenset bevis fra preklinisk og klinisk arbeid.
- Takeffekt for respirasjonsdepresjon når den brukes uten andre sentralnervesystemdempende midler, kanskje fordi den indre aktiviteten for å produsere analgesi kan være mindre enn den for respirasjonsdepresjon.
- Mindre effekt på hypogonadisme, som vist i vedlikeholdsbehandling.
- Mindre utvikling av toleranse, muligens gjennom kappa-reseptorantagonisme eller opioid-reseptorlignende (ORL-1) agonisme.
- Antihyperalgesisk effekt, kanskje på grunn av kappa-reseptorantagonisme eller ORL-1-agonisme.
- Antidepressiv effekt hos pasienter som ikke reagerer på konvensjonell behandling.
Interessant er det antatt at buprenorfin på grunn av bindingsegenskapene kan være i stand til å hjelpe mennesker som opplever opioidindusert hyperalgesi.
I en artikkel fra 2011 med tittelen “En omfattende gjennomgang av opioidindusert hyperalgesi,” Lee og medforfattere opioidindusert hyperalgesi som følgende:
"Opioidindusert hyperalgesi (OIH) er definert som en tilstand av nociceptiv sensibilisering forårsaket av eksponering for opioider. Tilstanden er preget av en paradoksal respons hvor en pasient som mottar opioider for behandling av smerte, faktisk kan bli mer følsom for visse smertefulle stimuli. Den typen smerte som oppleves, kan være den samme som den underliggende smerten eller være forskjellig fra den opprinnelige underliggende smerten. OIH ser ut til å være et tydelig, definerbart og karakteristisk fenomen som kan forklare tap av opioideffekt hos noen pasienter. "
Det er viktig å merke seg at nociceptive smerter er den skarpe smerten som skyldes skade på en kroppsdel. Det er en hypotese at buprenorfin har antinociceptive egenskaper.
I en 2014-artikkel publisert i Anestesiologi, Chen og medforfattere skriver følgende:
"Buprenorfin har vist seg å reversere hyperalgesi indusert av opioider gjennom 'buprenorfin-indusert antinociception.' Videre er buprenorfin en K-reseptorantagonist og kan konkurrere med effekten av spinal dynorfin, en endogen K-reseptoragonist. Fordi spinal dynorfin er økt etter opioideksponering og bidrar til OIH, kan denne konkurransedyktige effekten av buprenorfin på k-reseptorbindingsstedet redusere effekten av spinal dynorfin, noe som resulterer i redusert OIH. "
Reseptbeleggelse av buprenorfin
I begrenset grad, i USA, brukes allerede buprenorfin til å behandle kronisk smerte. Suboxone er foreskrevet off-label for behandling av kronisk smerte. Videre er det transdermale buprenorfinplasteret tilgjengelig for behandling av alvorlig kronisk smerte i USA. Imidlertid er det ingen konsensusoppfatning om effekten av å bruke buprenorfin til dette formålet.
Foreløpig er de få studiene som undersøker effekten av buprenorfin på kronisk smerte, for forskjellige i deres tilnærminger og er dermed for vanskelige å sammenligne med hverandre.
Før resept på buprenorfin til behandling av kronisk smerte blir en bevisbasert praksis, må forskjellige problemer løses. For eksempel bruker nåværende studier en rekke smertevurderingsskalaer når de vurderer effekt, og gir dermed en inkonsekvent analyse. Smertevurderingsskalaer i studier som undersøker buprenorfin, må standardiseres. Videre må doseringsstrategier og administrasjonsvei undersøkes for forskjellige presentasjoner av kronisk smerte.
Hvis resept på buprenorfin for kronisk smerte noen gang skulle bli bevisbasert, ville primærhelsetjenester leger tilsynelatende være primet for denne praksisen. I 2000 gjorde den amerikanske narkotikamisbruksloven det lovlig for primærleger å tilby substitusjonsbehandling med opioider ved bruk av medisinene Schedule III, IV og V. I 2002 godkjente FDA poliklinisk behandling med buprenorfin og karakteriserte det som et Schedule III-legemiddel.
Alt som en primærlege trenger å gjøre for å kunne foreskrive buprenorfin i poliklinisk setting, er å fullføre åtte timers trening. Likevel er det få leverandører av primæromsorg som har blitt kvalifisert til å foreskrive buprenorfin.
Selv om mange primærleger sannsynligvis ville bust etter forslaget, ville det ikke være så stort å tro at primærleger en dag kunne behandle kroniske smerter i poliklinisk tilstand med buprenorfin. I tillegg til at primærleger har muligheten til å foreskrive buprenorfin, har CDC også retningslinjer for primærleger for å behandle kronisk smerte med opioider.
I hovedsak anbefaler CDC-retningslinjene at primærleger bare foreskriver opioider for kronisk smerte når ikke-opioide behandlinger ikke er tilstrekkelige, og å foreskrive opioider med lavest mulig dose. I denne sammenheng kan buprenorfin i hovedsak betraktes som et opioidalternativ.