Innhold
Et helseforsikringsnettverk er en gruppe helsepersonell som har inngått kontrakt med en helseforsikringsselskap (via en HMO, EPO eller PPO) for å gi omsorg til rabatt og godta den nedsatte prisen som full betaling.Nettverket til en helseplan inkluderer helsepersonell som primærleger, spesialister, laboratorier, røntgenanlegg, hjemmepleiebedrifter, hospice, leverandører av medisinsk utstyr, infusjonssentre, kiropraktorer, fotspesialister og kirurgiske sentre samme dag.
Helseforsikringsselskaper vil at du skal bruke leverandørene i deres nettverk av to hovedårsaker:
- Disse leverandørene har oppfylt helseplanens kvalitetsstandarder.
- De har avtalt å akseptere en forhandlet diskonteringsrente for tjenestene sine, i handel for pasientvolumet de får ved å være en del av planens nettverk.
Hvorfor helseplanens nettverk er viktig
Du betaler lavere kopier og samforsikring når du får omsorgen fra en leverandør i nettverket, sammenlignet med når du får omsorgen fra en leverandør utenfor nettverket, og de maksimale utgiftene dine vil bli begrenset til lavere nivå.
Faktisk vil mange HMO ikke engang betale for omsorgen du får fra en leverandør utenfor nettverket, bortsett fra under formildende omstendigheter. Enda mindre restriktive PPO-er krever ofte 20 eller 30% forsikring for leverandører i nettverket og 50 eller 60% forsikring for leverandører utenfor nettverket, og har en tendens til å ha høyere egenandeler og maksimale lommer når du går utenfor nettverket. I noen tilfeller begrenser de ikke kostnader utenom lommen i det hele tatt hvis du ser en leverandør utenfor nettverket (ACA krever helseplaner for å begrense utgiftene for viktige helsemessige fordeler, men bare i nettverk; det er ingen begrensninger på hvor høye kostnader uten lomme kan være hvis du går utenfor nettverket).
En leverandør i nettverket fakturerer helseplanen din direkte, og samler bare inn kopibeløpet eller fradragsberettiget beløp fra deg på tidspunktet for tjenestene (for samforsikring, som er en prosentandel av det totale beløpet i stedet for en fast sats som kopibetaling og egenandel - det er generelt sett bedre å be leverandøren om å fakturere forsikringen først, og deretter vil fakturaen din bli bestemt ut fra en prosentandel av den forhandlede satsen som transportøren har hos leverandøren).
Imidlertid kan det hende at en leverandør utenfor nettverket ikke legger inn et forsikringskrav for deg. Faktisk krever mange at du betaler hele regningen selv og deretter sender inn et krav til forsikringsselskapet ditt slik at forsikringsselskapet kan betale deg tilbake. Det er mange penger på forhånd fra deg, og hvis det er et problem med kravet, er det du som har mistet pengene.
En leverandør i nettverket har ikke lov til å balansere deg. De må akseptere den avtalte satsen, inkludert egenandel, kopiering og / eller samforsikring, som full betaling, ellers vil de være i strid med kontrakten med helseforsikringsselskapet ditt.
Men siden leverandører utenfor nettverket ikke har noen kontrakt med forsikringsselskapet ditt, gjelder ikke disse reglene for dem.I noen stater kan en leverandør utenfor nettet belaste deg uansett hva de velger, uansett hva helseforsikringsselskapet sier er et rimelig og vanlig gebyr for den tjenesten. Siden forsikringsselskapet bare betaler en prosentandel av det rimelige og vanlige gebyret (forutsatt at planen din dekker omsorg utenfor nettverket i det hele tatt, gjør ikke det), vil du være på kroken for hele resten av regningen med en leverandør utenfor nettverket. Dermed er en leverandør i nettverket vanligvis det beste alternativet.
Endringer av leverandørnettverk under ACA
The Affordable Care Act krever helseplaner for å dekke nødtjenester utenfor nettet med den samme kostnadsdelingen de ville brukt hvis leverandøren hadde vært i nettverket.
Men det er ingen krav om at akuttmottaket utenfor nettet godtar helseplanens betaling på nettverksnivå som full betaling. Det betyr at sykehuset fremdeles har lov til å balansere deg for den delen av legevakten du mottok som ikke ble betalt av helseplanens betaling på nettverksnivå (du kan se hvordan dette kan skje når du vurderer at helseplaner forhandler lavere kostnader med sykehusene i nettverket, og et sykehus utenfor nettet kan ikke anse at disse lavere kostnadene er tilstrekkelige).
I det enkelte marked (helseforsikring du kjøper for deg selv, i stedet for å skaffe deg fra en arbeidsgiver eller fra et offentlig program som Medicare eller Medicaid), har leverandørnettverk blitt redusert de siste årene. Det er en rekke årsaker til dette, inkludert:
- Helseforsikringsselskaper har fokusert på å søke leverandører som gir den beste verdien.
- Mindre nettverk gir transportørene mer forhandlingsmakt når det gjelder priser.
- PPO-planer med bredt nettverk har en tendens til å tiltrekke seg sykere pasienter, og de resulterende skadekostnadene er høyere.
- HMOs med krav til gatekeeper hjelper forsikringsselskapene til å holde kostnadene nede, i motsetning til PPO-er der pasienter kan velge å gå direkte til en spesialist med høyere kostnader.
Forsikringsselskaper i det enkelte marked kan ikke lenger bruke medisinsk tegning for å nekte dekning for personer med eksisterende forhold. Og dekningen de må gi er ganske jevn og omfattende, takket være ACAs viktige krav til helsemessige fordeler. Transportører er også begrenset når det gjelder prosentandelen av premium dollar de kan bruke på administrative kostnader.
Alt dette har gitt dem færre muligheter for å konkurrere på pris. En vei de fortsatt har, er å bytte fra dyrere PPO-planer for bredt nettverk til å begrense HMO-er. Det har vært en trend i mange stater de siste årene, og noen stater har ikke lenger noen store operatører som tilbyr PPO-planer i det enkelte marked. For sunne påmeldte er dette generelt ikke et problem, da de ikke har en omfattende liste over eksisterende leverandører de vil fortsette å bruke. Men PPO-er med bredt nettverk har en tendens til å appellere til syke påmeldte - til tross for høyere premier - fordi de gir tilgang til et bredere utvalg av spesialister og medisinske fasiliteter. Siden helseplaner ikke lenger kan diskriminere syke påmeldte ved å nekte dekning, har mange transportører valgt å begrense nettverkene deres i stedet.
I noen stater er nivånivåer tilgjengelig, med lavere kostnadsdeling for pasienter som bruker leverandører i transportørens foretrukne nivå.
Alt dette betyr at det er viktigere enn noensinne å gjennomgå detaljene i helseplanens nettverk, helst før du trenger å bruke dekningen din. Forsikre deg om at du forstår om planen din vil dekke omsorg utenfor nettverket (mange ikke gjør det), og hvis de vil, hvor mye det vil koste deg. Forsikre deg om at planen din krever at du får henvisning fra primærlegen før du oppsøker en spesialist, og for hvilke tjenester forhåndsgodkjenning kreves. Jo mer du vet om planens nettverk, desto mindre stressende blir det når du til slutt trenger å bruke dekningen din for et betydelig medisinsk krav.