Forskjellen mellom dekning av del B og del D Reseptbelagte legemidler

Innhold

• Del B Reseptdekning
• Del D Reseptdekning
• Hvordan del B og D fungerer sammen
• Skjæring av del B Refusjon
• Sammenslåing av Medicare-deler B og D
• Medicare-fordelplaner forhandler kostnader
• Et ord fra veldig bra

Hvis du bruker Medicare, er det sannsynlig at du stoler på en del D-plan for dekning av reseptbelagte legemidler. Hvis du har visse medisinske tilstander, er du kanskje ikke engang klar over at noen av medisinene dine er dekket av del B. Faktisk kan du takke del B for å dekke mange av de voksne vaksinasjonene du mottar.

Det kan være i ferd med å endre seg. Med medisineringskostnadene stiger hvert år, er det et presserende behov for å kutte kostnadene for menneskene som trenger disse stoffene. Dessverre tillater ikke Medicare del D folk å bruke produsentens legemiddelkuponger for å holde kostnadene nede. For det formål har Trump-administrasjonen lagt fram en plan som heter "Amerikanske pasienter først." Flere deler av planen vil endre hvordan Medicare betaler for medisinene dine. En del av planen deres er å flytte del B-dekning til del D. Dette kan spare millioner for selve Medicare-programmet, men hva kan dette bety for din fremtidige helsevesen?

Del B Reseptdekning

Enten du velger Original Medicare (del A og del B) eller en Medicare Advantage (del C) -plan, har du tilgang til medisiner som dekkes av del B. Mange av disse medisinene er begrenset til personer med spesifikke medisinske tilstander. Følgende liste er ikke altomfattende, men gjennomgår alle de omfattede del B-kategoriene.

Orale medisiner

• Kjemoterapi medisiner *
• Kvalmehemmende medisiner som en del av et cellegiftregime *
• Immunsuppressive medisiner for personer som har hatt en organtransplantasjon som ble dekket av Medicare
• Medisiner som brukes mot end-stage nyresykdom (ESRD)

Injiserbare medisiner

• Antigener (f.eks. Allergisk skudd) som tilberedes av en lege og administreres av en trent person
• Blodkoagulasjonsfaktorer for personer med hemofili
• Erytropoiesestimulerende midler for personer som har ESRD eller anemi relatert til visse medisinske tilstander
• Intravenøs immunglobulin (IVIG) for personer med en diagnose av primær immunmangel
• Osteoporosemedisiner for kvinner som har hatt et brudd på grunn av postmenopausal osteoporose
• Andre injiserbare og infunderte medisiner administrert av en lisensiert medisinsk fagperson (f.eks. Biologiske midler som brukes til å behandle inflammatorisk tarmsykdom, psoriasis og revmatoid artritt) *
• Parenteral (IV) ernæring eller slangemat for mennesker som ikke kan ta mat gjennom munnen eller absorbere ernæring i mage-tarmkanalen

Vaksinasjoner

• Hepatitt B-vaksine for personer med moderat til høy risiko * *
• Influensavaksine ("influensavann")
• Pneumokokk-vaksine ("lungebetennelse skutt")

Medisinsk utstyr brukt til å administrere medisiner

• Infusjonspumper
• Forstøvermaskiner

* Oral cellegift og kvalme mot kvalme må oppfylle visse kriterier for å bli dekket av del B. Selv om flertallet av injiserbare medisiner vil bli dekket av del B, må du huske at noen legemidler kan utelukkes. Dekningskravene endres på årsbasis.

* * Hepatitt B-risikofaktorer i forbindelse med del B-dekning inkluderer diabetes mellitus, ESRD, hemofili, å leve med noen som har hepatitt B, eller være helsepersonell som kan bli utsatt for blod eller annen kroppsvæske.

Hva du bør vite om Medicare del B

Del D Reseptdekning

Flertallet av reseptbelagte medisiner er dekket av Medicare del D. Noen Medicare Advantage-planer inkluderer også del D-dekning.

I det minste kreves del D-planer for å dekke minst to medisiner i hver terapeutisk legemiddelklasse. For seks av disse klassene - antidepressiva, antipsykotika, cellegift, hiv / aids-medisiner, immunsuppressiva og anfallsmedisiner - nesten alle medisiner vil bli dekket.

Del D-planer kan heller ikke belaste deg mer enn 25% av detaljhandelskostnaden for disse stoffene. Hvis du trenger en mer omfattende plan eller en plan som dekker spesifikke medisiner, kan det hende du må søke. Det er mulig at du kan betale mer enn den grunnleggende premien, som er $ 32,74 per måned for 2020. Del D nasjonalt gjennomsnittlig nasjonalt månedlig budbeløp for 2020 er $ 47,59.

Alternativer til Medicare del D

Enkelt sagt dekker del D det som del B etterlater. Hvis noen hadde en organtransplantasjon som ikke var dekket av Medicare, ville deres immunsuppressive medisiner være dekket av del D, ikke del B. Hvis noen ønsket hepatitt B-vaksine, men ble ansett som lav risiko, måtte de slå til sin del D-dekning .

Hvordan del B og D fungerer sammen

Medicare-deler B og D betaler for medisiner du mottar i ambulerende omgivelser, men de betaler ikke mot samme resept. Du kan bare henvende deg til den ene delen av Medicare eller den andre. Imidlertid kan du kanskje bruke dem begge til medisiner du får i sykehusmiljø.

Medisiner du mottar på sykehuset når du blir innlagt som inneliggende, vil bli dekket av egenandel A. Det er viktig å forstå hva som skjer når du blir evaluert på legevakten og sendt hjem eller blir satt under observasjon, selv om du overnatter på sykehuset. I dette tilfellet kan du henvende deg til del B og D for å betale for medisinene dine.

Når du blir satt under observasjon, vil del B fortsatt betale for medisinene som er gjennomgått ovenfor. Hvis du mottar IV-medisiner, vil disse generelt være dekket. Imidlertid kan du også motta orale medisiner under observasjonsoppholdet ditt som ikke er på del B-listen over godkjente medisiner. I dette tilfellet blir du fakturert for hver pille som administreres av sykehuset.

Send kopier av sykehusregningene dine til del D-planen for refusjon. Dessverre, hvis du mottar medisiner som er på del D-formulæren, kan det hende at planen din ikke betaler for den.

Skjæring av del B Refusjon

Medicare betaler for medisiner som administreres på legekontoret litt annerledes enn de du får fra apoteket. Legen din kjøper disse medisinene på forhånd. Fordi deres kontor er ansvarlig for å lagre disse medisinene og forberede dem til bruk, betales leger 6% over engros anskaffelseskostnad for stoffet. De betales separat for å faktisk administrere medisinen.

Bekymringer har blitt reist for at noen leger kan ha misbrukt systemet og bestilt de dyreste medisinene for å tjene penger. Fordi pasienter fortsatt er pålagt å betale 20% av behandlingskostnadene, øker dette også pasientutgiftene.

Medisiner dekket av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) betales med 6%, mens det er 3% tilleggskostnad for nye reseptbelagte legemidler.

Hvor mye Medicare del B vil koste deg

Sammenslåing av Medicare-deler B og D

Den amerikanske pasientens første plan vurderer å flytte del B reseptbelagte legemiddeldekning til del D. Dessverre, hvis du har visse medisinske tilstander, kan dette faktisk øke hvor mye du betaler under det nåværende systemet.

For det første kjøper ikke alle Medicare-mottakere del D-dekning alene eller som en del av en Medicare Advantage-plan. For å oppnå stoffdekning vil dette forslaget kreve at de kjøper en del D-plan og betaler månedlige premier. Med grunnpremier som koster $ 32,74 per måned i 2020, vil dette legge til ekstra $ 392,88 per år i helsekostnader for folk som kanskje minst har råd til det. Husk at det ikke inkluderer kostnadene for kopiering eller samforsikring.

For det andre er det uklart om alle medisiner eller bare en utvalgt gruppe medisiner vil være inkludert i dette forslaget. Det kan ha betydelige implikasjoner for personer som trenger hyppige IV-medisiner, spesielt biologiske legemidler mot autoimmune og revmatiske forhold.

Disse medisinene kan være billigere for personer under del B, spesielt siden del D-planer kan belaste dyre sambetalinger eller myntforsikringer for medisiner med høyere nivåer på deres formulær. De kan til og med kreve forhåndstillatelser eller velge å ikke dekke visse medisiner i det hele tatt.

Mens selve Medicare-programmet kan spare penger på lang sikt, vil det amerikanske pasientens første forslag sannsynligvis øke kostnadene for mange mennesker på Medicare.

Medicare-fordelplaner forhandler kostnader

Anti-kickback-loven forbyr produsenter å gi eller tilby å gi noe av verdi til noen for å indusere kjøp av en vare eller tjeneste som betaling kan gjøres av et føderalt helseprogram. Dette inkluderer medisiner fra Medicare del B og del D. Dette er grunnen til at du ikke kan bruke kuponger, rabatter eller kuponger for å holde narkotikakostnadene nede når du bruker Medicare.

Selv om du ikke selv kan forhandle med farmasøytiske selskaper, kan det hende at Medicare Advantage-planen din gjør det på dine vegne. Inntil nylig er det bare Medicaid og Veteran's Health Administration som har klart å gjøre det. Nå vil CMS tillate Medicare Advantage-planer å forhandle om priser på medisiner som dekkes av Medicare del B. Dette trådte i kraft i 2019.

Medicare Advantage-planer vil gjøre det ved å bruke trinnbehandling for å holde kostnadene nede. I dette scenariet kan det hende at planen din krever at du prøver billigere medisiner før du flytter til et dyrere alternativ hvis den første behandlingen ikke er effektiv. Private forsikringsplaner som har brukt denne modellen har oppnådd rabatter på 15-20% mens Medicare har betalt full pris.

Trinnbehandling vil også påvirke hvor mye du bruker på del D-medisiner. Dette er fordi de billigere medisinalternativene som er anbefalt av planen din, er mer sannsynlig å være på del D-formulæren. Målet er at Medicare Advantage-planen din skal inneholde kostnader. Det vil gjøre dette ved å flytte kostnadene til billig D-alternativ og vekk fra mer dyre lege-administrerte del B-medisiner.

Et ord fra veldig bra

Ikke alle innser at de får medisinsk reseptbelagte medisiner med både del B og del D. Å forstå hvordan disse programmene fungerer sammen er nyttig, men det kan være viktigere å innse hvilke endringer som kan komme på linjen. Den føderale regjeringen ønsker å endre hvordan det betaler leger som administrerer del B-medisiner og muligens å konsolidere del B-reseptbelagte legemiddeldekning i del D. Det vil også tillate Medicare Advantage-planer å forhandle om kostnadene for legemidler i del B med farmasøytiske selskaper. Disse endringene kan påvirke hvor mye du betaler ut av lommen.