Innhold
- Kreft er ikke en sykdom, selv om det finnes fellestrekk
- Hindringer for å kurere kreft
- Nyere behandlinger og fremskritt
- Fremtidige retninger
Kreft er ikke en sykdom, selv om det finnes fellestrekk
Et veldig viktig første punkt når vi snakker om en "kreftkur" er at kreft ikke er en eneste sykdom. Det er hundrevis av forskjellige typer kreft, og faktisk er ingen kreftformer like. To kreftformer av samme vevstype, undertype og stadium kan ha betydelige molekylære forskjeller; forskjeller som kan spille en betydelig rolle i tilgjengelige behandlingsalternativer og utfall.
Dette er ikke overraskende da kreftbehandling kan sees på som analog med behandling av smittsom sykdom. Vi har ikke en eneste "kur" mot strep hals, Lyme sykdom, og tuberkulose. Og det går ikke utover bakterielle infeksjoner for å inkludere virus, sopp og parasitter. Selv når effektive alternativer er tilgjengelige for spesifikke infeksjoner, reagerer hver person forskjellig på tilgjengelige behandlinger, og farmakogenomikk (å vite hvordan en persons genetiske sminke påvirker hvordan de reagerer på narkotika) er bare i begynnelsen. På samme måte, som noen mikrober finner måter å "gjemme seg" i kroppen slik at de kan komme tilbake på et senere tidspunkt, finner kreftceller ofte måter å unnslippe både kreftbehandlinger og immunforsvaret vårt.
I motsetning til mikroorganismer begynner kreftceller som normale celler i kroppen vår, noe som gjør dem mye vanskeligere å behandle. Behandlinger som eliminerer kreftceller kan eliminere lignende "normale celler" i kroppen, og dette er grunnlaget for mange av de irriterende bivirkningene av cellegift.
Selv om kreft ikke er en sykdom, eller hundrevis av sykdommer, er det noen fellestrekk som nå blir adressert med håp om å behandle forskjellige krefttyper.
Fellesskap
Det faktum at kreft ikke er en sykdom, er tydelig i konvensjonelle behandlingsmetoder. Behandlinger for lungekreft er forskjellige for brystkreft, og så videre.
Likevel utnytter nylige fremskritt likhetene mellom forskjellige kreftformer for å behandle dem. Dette er ikke overraskende, ettersom omtrent 90 prosent av kreftrelaterte dødsfall skyldes metastaser, og måtene som villfarne celler spres til regioner der de ikke hører hjemme, har noen fellestrekk blant svulsttyper. For eksempel mister kreftceller ofte proteiner som kalles "adhesjonsmolekyler" som får dem til å holde seg til celler i nærheten. Dette gjør cellene mer sannsynlig å "løsne" og reise via blod eller lymfevæske til andre deler av kroppen.
I tillegg er det flere endringer som finner sted for å transformere en normal celle til en kreftcelle, og veiene forbundet med disse endringene overlapper ofte.
Kreftceller vs. normale celler: Hvordan er de forskjellige?
Det er nå to medisiner som er godkjent som tar fordeler av disse fellestrekkene og ser ut til å virke på tvers av krefttyper. Kontrollpunkthemmeren (en type immunterapi) Opdivo (nivolumab), et medikament som kan tenkes å ta masken av kreftceller slik at de blir gjenkjent av immunsystemet, er nå godkjent for noen mennesker med metastatisk ikke-liten celle- og småcellet lungekreft, melanom, leverkreft, Hodgkin lymfom, kreft i hode og nakke og nyrekreft.
Et annet legemiddel som betraktes som en form for målrettet terapi, er godkjent for forskjellige krefttyper som tester positivt for en genendring som kalles nøytrofisk reseptorkinase (NTRK) -genfusjon. Legemidlet Vitrakvi (larotrectinib) kan brukes til personer med svulster som er positive for genfusjonen, alt fra spyttkjerteltumorer, sarkomer, skjoldbruskkreft, tykktarmskreft, lungekreft og mer.
Hindringer for å kurere kreft
Før du diskuterer en rekke hindringer som forhindrer kur og ofte til og med kontroll av kreft, er det viktig å merke seg at det for tiden er noen kreftformer som kan helbredes.
Kreft som for øyeblikket er kurert
Stage 0 kreftformer, som duktalt karsinom in situ (DCIS), bør i teorien være 100 prosent herdbare, ettersom de ikke blir ansett som invasive (de har ikke spredt seg utover noe som kalles kjellermembranen). Når det er sagt, har til og med mange små stadium I-svulster potensial til å gjenta seg etter behandling, selv om de er små, og anses ikke som herdbare.
Når vi snakker om kreft er helbredelig, ser mange på 5-års overlevelsesrate. Sett på denne måten inkluderer kreft som anses som helbredelig de som brystkreft, melanom, skjoldbruskkjertelkreft, Hodgkin-lymfom og andre.
Men "behandles" er annerledes enn "herdbar". For eksempel er brystkreft som er østrogenreseptor positiv (trinn I til trinn III) mer sannsynligvis vil gjenta seg fem til ti år etter diagnosen enn de første fem årene, og noen ganger gjentas enda tiår senere.
Selv om disse kreftformene kan betraktes som mer "behandlingsbare", ettersom det er flere alternativer, er de på en måte mindre "herdbare" enn de som ikke er positive med hormonreseptorer. I stedet for "kurert" kan onkologer bruke ord som "ingen bevis for sykdom" (NED) eller fullstendig remisjon. I noen tilfeller kan begrepet "varig respons" brukes når det ser ut til at langvarig kontroll av metastatisk kreft er mulig.
Hvorfor kommer noen kreftformer tilbake selv etter tiår?Med noen krefttyper, som barndomsleukemi og Hodgkin-lymfom, er sjansen for at kreften kommer tilbake i voksen alder etter vellykket behandling veldig lav, og mange onkologer vil omtale noen som "kurert", for eksempel hvis de hadde akutt lymfoblastisk leukemi som barn . Så hva er problemene som holder oss tilbake fra å kurere andre kreftformer?
Kreft endres
Det er en tendens til å tenke på kreft som en uforanderlig klon av unormale celler, men det er slett ikke tilfelle. Kreftceller endrer seg kontinuerlig og får nye mutasjoner. Disse nye mutasjonene kan gi nye egenskaper ved kreft, for eksempel evnen til å spre seg mer fritt. Ikke-genetiske "epigenetiske" endringer forekommer også.
Motstand
Endringer i kreftceller ligger bak mye av motstanden mot behandling som er sett med kreft. Mens en svulst i utgangspunktet kan svare på en behandling som cellegift eller en målrettet terapi, finner kreft ofte måter å omgå disse behandlingene og fortsette å vokse.
På det nåværende tidspunkt er mange tilgjengelige målrettede terapier i stand til å kontrollere veksten av en svulst en stund før resistens utvikler seg. I noen tilfeller er neste generasjons medisiner tilgjengelig som gjør at folk kan være i forkant av denne motstanden, men svulster endres ofte igjen. En betydelig mengde forskning er for tiden fokusert på å se oppstrøms og nedstrøms i vekstveien til en bestemt tumor for å identifisere andre målbare steder for å stoppe veksten.
I noen tilfeller kan disse endringene føre til ikke bare motstand, men transformasjon av en svulst til en kompetent annen undertype av kreft. For eksempel kan noen EGFR-positive ikke-småcellet lungekreft transformere til småcellet lungekreft, en mye vanskeligere type kreft å behandle.
Kreft krever hjelp fra normale celler / vevsmikromiljø
Ikke bare har kreftceller evne til å gjemme seg og tilpasse seg, de får ofte hjelp fra normale celler i omgivelsene. Disse nærliggende cellene som fibroblaster, makrofager og mye mer kan tvinges til å skille ut forbindelser som hjelper en svulst å vokse. (Denne rekrutteringen av normale celler for å gjøre de skitne handlingene til en kreft er noe som ikke kan studeres i en tallerken i laboratoriet, og legger til utfordringene med å forstå og behandle kreft).
Noen av måtene kreft rekrutterer normale celler inkluderer å tvinge normale celler til å skille ut stoffer som forårsaker blodkarvekst (angiogenese) for å mate svulsten eller undertrykke immunforsvaret.
Heterogenisitet av svulster
En annen egenskap ved kreft er heterogenitet. Ikke bare endrer kreftceller kontinuerlig hvordan de oppfører seg og tilpasser seg, disse endringene kan være forskjellige i forskjellige deler av en svulst. På grunn av disse endringene kan en del av en svulst være følsom for en behandling, mens en annen del av svulsten (eller en metastase) kan være motstandsdyktig.
Balanse: Effekt vs. toksisitet
En annen grunn til at kreft kan være så utfordrende å behandle, er balansen mellom behandlingens effektivitet og bivirkninger (toksisitet). Tilsetning av immunterapi i arsenalet med kreftbehandlinger har resultert i dramatiske responser for noen mennesker, men illustrerer også den nøyaktige balansen i kroppen vår og hvordan behandlinger kan endre det.
Med immunforsvaret er det en delikat balanse mellom å være for aktiv (og i så fall angripe kroppens egne vev, noe som resulterer i autoimmun sykdom) og å være underaktiv, slik at svulster vokser ukontrollert. Av denne grunn inkluderer de vanligste bivirkningene av ofte brukte immunterapimedisiner nesten alt som ender med "itis" som refererer til betennelse. (På baksiden av dette kan immunmodulerende legemidler som noen som brukes til revmatoid artritt øke risikoen for å utvikle kreft.)
Studiebegrensninger
De fleste medisiner for kreft blir først studert på kreftceller dyrket i en tallerken i laboratoriet og i dyreforsøk. Dessverre oversetter det som fungerer i en tallerken i laboratoriet (in vitro) ikke ofte til effektivitet i menneskekroppen (in vivo). For eksempel, ifølge en gjennomgang fra 2018, antas det at omtrent 90 prosent av legemidlene som ser ut til å være effektive i laboratoriestudier, ikke fungerer når de studeres på mennesker i kliniske studier.
Dyrestudier har også betydelige begrensninger, og mennesker skiller seg fra mus på flere måter. Effektiviteten av et medikament hos mus garanterer ikke effektiviteten hos mennesker. På samme måte kan bivirkninger som finnes hos mus, avvike sterkt fra de som er sett hos mennesker. Kostnad er også et stort problem.
Nyere behandlinger og fremskritt
Det siste tiåret har det vært flere fremskritt innen diagnose og behandling, og å nevne noen få av disse er nyttig når det føles som om fremgangen er altfor treg.
Målrettede terapier (kontroll, ikke kur)
Målrettede terapier, selv om de ikke er en kur (selv om det er noen få avvik som ser ut til å bli kurert), kan noen ganger kontrollere kreft i en betydelig periode. Historien om Gleevec (imatinib) er et klassisk eksempel på hvordan det å oppdage en genetisk endring i kreft har gjort det mulig for forskere å utforme en behandling som ofte kan kontrollere kreften på lang sikt.
Med de fleste kreftformer utvikler det seg motstand, selv om andre og tredje generasjons medisiner for noen mutasjoner (som EGFR-mutasjoner i lungekreft) tillater noen mennesker - i det minste i det minste - å kontrollere kreft som en kronisk sykdom, som høyt blodtrykk eller diabetes.
Evnen til å identifisere genomiske endringer (genmutasjoner, omorganiseringer osv.) Utvides også raskt. Mens enkelte tester for bare noen få år siden kan oppdage en spesifikk endring, tillater tester som neste generasjons sekvensering nå leger å undersøke mange potensielle endringer som kan behandles.
Immunterapi
Vi har kjent i noen tid at en person i sjeldne tilfeller kan oppleve spontan remisjon av kreft, til og med en avansert kreft. Det antas nå at immunforsvaret i noen tilfeller kan bekjempe kreft. Immunforsvaret vårt vet hvordan vi skal bekjempe kreft, og har celler som er kraftige kreftjegere som T-celler. Dessverre har kreftceller oppdaget evnen til å undertrykke den immunresponsen slik at kreftceller kan vokse ukontrollert.
Den typen immunterapi kjent som kontrollpunktsinhibitorer, virker i det vesentlige med å "avmaske" kreftceller slik at de kan gjenkjennes. Mens disse stoffene noen ganger kan resultere i dramatiske responser (det som kalles en holdbar respons) i avanserte kreftformer som metastatisk lungekreft eller melanom, fungerer de bare på et mindretall av mennesker. Fremtidig forskning ligger i å lete etter måter flere vil svare på.
Et interessant funn har vært at effektiviteten til kontrollpunkthemmere er relatert til mangfoldet av tarmbakterier (tarmmikrobiomet). Fremtidig forskning på måter å øke mangfoldet i tarmmikrobiomet (probiotika gjorde det ikke) er nødvendig for å se om det er mulig for disse stoffene å være effektive for flere mennesker.
Det er også funnet at bruk av strålebehandling i kombinasjon med immunterapi noen ganger kan forbedre kontrollen. Via noe som kalles "abscopal effect", kan død av celler forårsaket av strålebehandling (via svulstens mikromiljø) aktivere immunceller som senere kan angripe tumorceller langt borte fra stedet der stråling ble levert.
Den abscopale effektenBehandling av oligometastaser
Som nevnt tidligere, er metastaser ansvarlige for de fleste kreftdødsfall, og mens spredning av kreft til andre regioner i kroppen tidligere ble behandlet med generell behandling, har det nå blitt funnet at spesifikk behandling av ensomme eller bare noen få metastaser forbedrer overlevelsen for noen mennesker.
Noen ganger kan en metastatisk kreft med rimelighet kontrolleres ved en behandling, men en ny metastase begynner eller fortsetter å vokse (en "rogue" svulst). Behandling av disse områdene med metoder som stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT) med en kurativ hensikt kan noen ganger utrydde disse useriøse svulstene, slik at kreft igjen kan kontrolleres.
Fremtidige retninger
Tre er mange tilnærminger som allerede er tilgjengelige og i arbeidene som lover å forbedre vår forståelse, og forhåpentligvis behandlinger for kreft.
Studerer avvikere
I veldig lang tid har det vært kjent at noen reagerer spesielt godt på visse behandlinger, selv om dette ofte har blitt betraktet som et fluke. I stedet for å avskjedige disse menneskene, er forskere nå interessert i å prøve å finne ut hvorfor en sjelden person kan svare på en behandling.
Et eksempel fra den siste tiden for å illustrere dette er EGFR-hemmeren Iressa (gefitinib) som opprinnelig ble godkjent for ikke-småcellet lungekreft i 2003. Gitt at flertallet av mennesker ikke svarte på stoffet, var tilgangen begrenset i 2005 til bare de menneskene som hadde svart.
Siden den gang oppdagelsen av rollen til EGFR-mutasjoner i noen lungekreft (omtrent 15 prosent av ikke-småcellet lungekreft) resulterte i at legemidlet ble godkjent i 2015, denne gangen for personer med EGFR exon 19-sletting og exon 21 (L858R ) substitusjonsmutasjoner. I motsetning til en veldig lav effektivitet, opprinnelig, virker stoffet nå for de fleste behandlede når det blir gitt i riktig setting.
Forstå gjentakelse
Det er ikke sikkert nøyaktig hvordan kreftceller kan skjule seg, noen ganger i flere tiår, selv om det er teorier som stamcelleteorien om kreft. Forskning på hvordan, hvor og når kreftceller "gjemmer seg" kan hjelpe forskere med å utforme metoder for kanskje å forhindre cellene i å gjemme seg, eller finne hvor de er skjult for å eliminere dem.
Forstå metastaser
Forskning pågår også for å bedre forstå hvordan og hvorfor kreft spres til andre deler av kroppen. Det er nå bedre forstått at miljøet i noen vev gir mer fruktbar jord som vandrende celler kan komme fram og vokse, og forebygging av i det minste noen metastaser antas nå å være mulig.
Bisfosfonater (osteoporosemedisiner) som Zometa og Bonefos hadde blitt brukt til å behandle beinmetastaser, men har nå vist seg å redusere sjansen for at beinmetastaser vil oppstå ved å endre mikromiljøet til bein. Dette førte til godkjenning av bisfosfonater for brystkreft i tidlig stadium hos postmenopausale kvinner med østrogenreseptorpositive svulster som også tar en aromatasehemmere.
Flytende biopsier
Den nylige utviklingen av flytende biopsier lover å hjelpe forskere bedre å forstå endringene som skjer i svulster som gjør at de kan bli resistente mot tilgjengelige målrettede terapier.
Med noen svulster er det nå også mulig å målrette mot spesifikke "motstandsmutasjoner" (mutasjoner som gjør at svulsten kan unnslippe effekten av det målrettede legemidlet og fortsette å vokse). Å finne disse mutasjonene har imidlertid vært utfordrende, da det krevde en prøve av kreften, noen ganger som betyr en invasiv biopsi.
Blodprøver (referert til som en flytende biopsi) er nå tilgjengelig for noen svulster som kan oppdage mutasjoner i cellefritt DNA, og i noen tilfeller gir informasjon som ligner på et vevsprøve.
Selv om det er for kostbart på det nåværende tidspunktet til å bli gjort veldig ofte, kan sekvensielle blodprøver på jakt etter endringer allerede før resistens utvikler seg (ofte funnet når en svulst begynner å vokse på en test som CT-skanning) begge kan forbedre behandlingen (ved å la folk endre seg deres behandling før kliniske endringer blir sett), og fremme vitenskapen bak tumorresistens og progresjon.
Genetikk
I tillegg til å identifisere genetiske endringer som kan utnyttes til å behandle kreft, gir fullføringen av det menneskelige genomprosjektet håp om tidlig påvisning av kreft hos mennesker i fare og muligens til og med forebygging.
Genomfattende assosiasjonsstudier er studier som ser på personer med en uten sykdom og deretter ser etter endringer (enkelt nukleotidpolymorfier) i hele genomet som kan være assosiert med sykdommen. Overraskende funn er allerede gjort. For eksempel anses en tilstand som en gang ble betraktet som miljøalderrelatert makuladegenerasjon - nå i stor grad genetisk.
For mange kreftformer er screeningtester for tidlig påvisning ikke hensiktsmessige, da de vil gjøre mer skade enn godt (via tiltak som invasive tester gjort for falske positive resultater). Å være i stand til å identifisere personer som virkelig er i fare, kan tillate leger å undersøke disse menneskene for å finne kreft (som kreft i bukspyttkjertelen) på et tidspunkt da de er mye mer behandlingsbare.
Hva med CRISPR?
Noen mennesker har spurt om CRISPR (gruppert regelmessig Interspaced kort palindromisk repetisjon) vil kurere kreft. Genredigering (CRISPR-Cas9) fremmer absolutt vitenskapen som kan hjelpe til med behandlinger, men det er lite sannsynlig at genredigering alene kan være en kurere i nær fremtid.
En årsak er at kreft vanligvis er relatert til en rekke mutasjoner og ikke en eneste mutasjon (for eksempel med noen arvelige syndromer som studeres). I tillegg må hver celle i kreft redigeres.
Mer potensiale kan sees i bruken av CRISPR for å redigere celler i immunsystemet for bedre å bekjempe kreft. CAR-T immunterapi er for tiden godkjent som behandling for noen kreftformer, men i dette tilfellet er ikke immuncellene genetisk konstruert ved bruk av CRISPR. CAR T-celleterapi er en form for adoptivcelleterapi der en persons egne T-celler er genetisk modifisert for å bekjempe kreft. En studie fra 2017 på mus fant at bruk av CRISPR resulterte i T-celler som var mer effektive for å drepe kreft.
Det er fortsatt sikkerhetsproblemer å overvinne, men det er sannsynlig at denne teknikken vil spille en rolle i behandlingen etter hvert som terapien blir mer personlig.
Et ord fra veldig bra
Håpet om å finne en kur, eller i det minste en måte å kontrollere flere kreftformer, kan ikke undervurderes. På det nåværende tidspunkt forventes en av to menn og en av tre kvinner å utvikle kreft i løpet av livet, og altfor mange mennesker underkaster seg fortsatt sykdommen.
Det har vært mange nylige fremskritt innen behandling av kreft. Som med disse fremskrittene, er det sannsynlig at hvis en "kur" blir funnet, vil den ikke være en tilnærming som passer alle, men snarere et mangfoldig utvalg av presisjonsmetoder basert på de unike molekylære egenskapene til en bestemt svulst. Å benekte at det er mulig, vil imidlertid være å avvise de mange fremskrittene de siste årene. Fremskritt som få mennesker kunne ha unnfanget for noen få tiår siden (eller til og med for noen få år eller for noen måneder siden).
Presisjonsmedisin i kreftbehandlingEt veldig positivt fremskritt nylig i behandlingen av kreft har ingenting å gjøre med overlevelsesraten. Spørsmål som livskvalitet og overlevelse har beveget seg bakfra og inn i rampelyset der de hører hjemme. Det er viktig at uansett hvilke fremskritt som gjøres i fremtiden, at forskning fortsetter å hjelpe mennesker med å leve godt (og ikke bare lenger) med kreft.