Innhold
En DRG eller diagnostisk gruppe er hvordan Medicare og noen helseforsikringsselskaper kategoriserer innleggelseskostnader og bestemmer hvor mye du skal betale for pasientens sykehusopphold. I stedet for å betale sykehuset for hver spesifikke tjeneste som ble levert, vil Medicare eller et privat forsikringsselskap betale sykehuset et forutbestemt beløp basert på pasientens Diagnostic Related Group. Dette omfatter en rekke beregninger designet for å klassifisere ressursene som trengs for å ta vare på en gitt pasient basert på diagnose, prognose og forskjellige andre faktorer.Siden 1980-tallet har DRG-systemet inkludert en all-betaler-komponent for ikke-Medicare-pasienter, samt MS-DRG-systemet for Medicare-pasienter. MS-DRG-systemet er mer brukt, og det er det vi vil fokus på med denne artikkelen. I henhold til Medicares DRG-tilnærming betaler Medicare sykehuset et forhåndsbestemt beløp under det innlagte pasientbetalingssystemet (IPPS), med det nøyaktige beløpet basert på pasientens DRG eller diagnose. [Et annet system, kalt Long-Term Care Hospital Prospective Payment System (LTCH-PPS) brukes til langvarige akutte omsorgssykehus, basert på forskjellige DRG under Medicare Severity Long-Care Care Diagnosis-Related Groups system, eller MS-LTC-DRG.]
Når en pasient blir utskrevet fra sykehuset, vil Medicare tildele en DRG basert på hoveddiagnosen som forårsaket sykehusinnleggelsen, pluss opptil 24 sekundære diagnoser. DRG kan også påvirkes av de spesifikke prosedyrene som var nødvendige for å behandle pasienten. (siden to pasienter med samme tilstand kan trenge veldig forskjellige typer pleie). Og pasientens alder og kjønn kan også tas i betraktning for DRG.
Hvis sykehuset behandler pasienten mens han bruker mindre enn DRG-betalingen, gir det fortjeneste. Hvis sykehuset bruker mer enn DRG-betalingen på å behandle pasienten, taper det penger.
Bakgrunn
Hvis du ble innlagt på sykehus før DRG-systemet ble introdusert på 1980-tallet, ville sykehuset sende en regning til Medicare eller forsikringsselskapet ditt som inkluderte avgifter for hver band-Aid, røntgen, spritserviett, sengetøy og aspirin, samt et romgebyr for hver dag du var på sykehuset.
Dette oppmuntret sykehus til å holde deg innlagt så lenge som mulig og å gjøre så mye mot deg som mulig mens du var på sykehuset. Jo lenger du var på sykehuset, jo mer penger tjente sykehuset på romgebyr. Jo flere prosedyrer du hadde gjort mens du var innlagt på sykehus, jo flere plaster, røntgen og spritservietter brukte du.
Da helsekostnadene økte, søkte regjeringen en måte å kontrollere kostnadene på, mens de oppmuntret sykehus til å yte pleie mer effektivt. Det som resulterte var DRG. Fra og med 1980-tallet endret DRGs hvordan Medicare betaler sykehus.
I stedet for å betale for hver dag du er på sykehuset og hver band-Aid du bruker, betaler Medicare et enkelt beløp for sykehusinnleggelsen din i henhold til DRG, som er basert på alder, kjønn, diagnose og medisinske prosedyrer involvert i din omsorg.
Medicare utfordringer
Tanken er at hver DRG omfatter pasienter som har klinisk lignende diagnoser, og hvis omsorg krever en tilsvarende mengde ressurser å behandle. DRG-systemet er ment å standardisere refusjon av sykehus, med tanke på hvor et sykehus ligger, hvilken type pasienter som blir behandlet og andre regionale faktorer.
Implementeringen av DRG-systemet var ikke uten utfordringer. Refusjonsmetoden har påvirket bunnlinjen på mange private sykehus, noe som har ført til at noen kanaliserer ressursene til tjenester med høyere fortjeneste.
For å motvirke dette innførte Affordable Care Act (ACA) Medicare betalingsreformer, inkludert medfølgende betalinger og Accounting Care Organisations (ACOs). DRG er fortsatt det strukturelle rammeverket for Medicare sykehusbetalingssystem.
Hvordan DRG-betalinger beregnes
Medicare starter med å beregne den gjennomsnittlige kostnaden for ressursene som er nødvendige for å behandle Medicare-pasienter i en bestemt DRG, som inkluderer primærdiagnosen, sekundærdiagnoser og komorbiditeter, medisinske prosedyrer som er nødvendige for å behandle pasienten, og pasientens alder og kjønn. Den basissatsen justeres deretter basert på en rekke faktorer, inkludert lønnsindeksen for et gitt område (et sykehus i NYC betaler for eksempel høyere lønn enn et sykehus i Kansas, og det gjenspeiles i betalingssatsen som hvert sykehus får for samme DRG).
For sykehus i Alaska og Hawaii blir selv den ikke-arbeidende delen av DRG-basisbeløpet justert med en levekostnadsfaktor. Det er også justeringer av DRG-basisbetalingen hvis sykehuset behandler et stort antall uforsikrede pasienter eller hvis det er et undervisningssykehus.
Baseline DRG-kostnadene beregnes på nytt årlig og frigjøres til sykehus, forsikringsselskaper og andre helsepersonell gjennom Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Virkning av DRG på helsevesenet
DRG-betalingssystemet oppmuntrer sykehus til å bli mer effektive i behandling av pasienter og tar bort incitamentet for sykehus til å overbehandle pasienter. Dette er imidlertid et tveegget sverd, ettersom sykehus nå er ivrige etter å utskrive pasienter så snart som mulig og noen ganger blir beskyldt for å utskrive pasienter hjem før de er sunne nok til å dra trygt hjem.
Medicare har regler på plass som straffer et sykehus under visse omstendigheter hvis en pasient blir gjeninnlagt innen 30 dager. Dette er ment for å motvirke tidlig utskrivning, en praksis som ofte brukes til å øke omsetningshastigheten for sengeplasseringen.
I tillegg, i noen DRG-er, må sykehuset dele en del av DRG-utbetalingen med rehabiliteringsanlegget eller hjemmetjenesteleverandøren hvis det utskriver en pasient til et innlagt rehabanlegg eller med hjemmet.
Siden en pasient kan utskrives fra sykehuset tidligere med tjenestene til et innleggelsesrehabilitasjonsanlegg eller hjemmehjelp, er sykehuset ivrig etter å gjøre det fordi det er mer sannsynlig å tjene penger på DRG-betalingen. Imidlertid krever Medicare at sykehuset deler en del av DRG-betalingen med rehabiliteringsanlegget eller hjemmetjenesteleverandøren for å motregne merkostnadene knyttet til disse tjenestene.
IPPS-betalingen basert på en medisinsk pasients DRG dekker også polikliniske tjenester som sykehuset (eller en enhet som eies av sykehuset) ga pasienten i de tre dagene før sykehusinnleggelsen. Polikliniske tjenester dekkes normalt under Medicare del B, men dette er et unntak fra den regelen, siden IPPS-betalingene kommer fra Medicare del A.
Hvordan DRG bestemmer hva et sykehus betales