Hvorfor helseforsikringsselskaper nekter dekning for pleie en lege anbefaler

Innhold

• Roots of Assurer Denials of Care
• Nektelse når det ikke er noen alternativ test eller behandling
• Hva kan du gjøre hvis en betaler nekter deg omsorg?
• Bunnlinjen

Mer og mer insisterer helsebetalere på at pasienter får tillatelse før de gjennomgår medisinsk testing eller behandling. Og etter gjennomgang kan de bestemme seg for ikke å dekke behandlingen i det hele tatt. Med de høye premiene mange betaler, kan dette være veldig bekymringsfullt. Hvorfor nekter betalere noen ganger dekning av medisin anbefalt behandling, og hva kan du gjøre hvis dette skjer? Hva er alternativene?

Roots of Assurer Denials of Care

Det er få frustrasjoner som konkurrerer med å bli avslått for dekning etter at en lege har gitt en spesifikk anbefaling for en terapi for å forbedre din medisinske tilstand. Dette er ikke en isolert bekymring og kan oppstå enten du har en privat forsikring eller er dekket av et statlig system som Medicare eller Medicaid. Når du endelig føler at du har et svar og / eller en løsning på et problem, kan disse benektelsene føles ødeleggende.

Hvorfor skjer dette?

Som mange av de andre mysteriene ved medisinsk behandling som er relatert til kostnadene ved pleie, er det primære svaret på dette spørsmålet, "følg pengene."

Nektelse av omsorg er en form for helse-rasjonering. Du kan tenke på det slik: Forsikringsselskapet eller betaleren håper å ta inn langt mer penger enn de betaler ut. Det betyr at hver gang du trenger en test eller behandling, vil de vurdere om det er den mest kostnadseffektive måten å diagnostisere eller behandle deg med hell.

Hvis du trenger behandling eller test, og det ikke regnes som en del av standarden for omsorg for det medisinske problemet ditt, kan de ha en grunn til å spare penger ved å nekte den testen eller behandlingen for deg.

Hva betalere vet er at blant helsevesenstrekanten (du, legen din og betaleren din) er alles mål forskjellige. Du vil bare bli frisk. Forsikringsselskapet ditt vil tjene penger. Legen din vil ha begge deler, men hva det betyr kan variere basert på praksis. Noen leger kan velge en test eller prosedyre som vil øke inntekten hennes, eller i stedet lene seg bort fra en test eller behandling som hun kan bli straffet for. Å tjene mest penger hos betalere betyr ikke alltid å nekte tester. Forhold som ikke behandles ordentlig, kan koste dem mye mer i det lange løp.

Selv om disse forskjellene i motivasjon kan være frustrerende for pasienter, er det ikke nødvendigvis dårlig hvis andre like effektive behandlinger eller tester er tilgjengelige. Jo mindre penger betaleren bruker, jo mindre betaler vi til slutt i premier.

Nektelse når det ikke er noen alternativ test eller behandling

Nektelse kan være spesielt utfordrende når det ikke er noen alternativ behandling som dekkes. Eksempler der det ikke kan være noe alternativ inkluderer:

• En sjelden sykdom som krever et dyrt medikament, kirurgi eller annen form for behandling.
• En ny form for helsetjenestersteknologi.
• Off-label medisiner (medisiner foreskrevet for en annen behandling enn den de er godkjent for).
• Medfølende medisiner for medisinbruk (undersøkelsesmedisiner som ennå ikke er godkjent, men som kan være det beste alternativet).
• Urte- og / eller kosttilskudd.

Hva kan du gjøre hvis en betaler nekter deg omsorg?

Hvis du blir nektet dekning for en betaler, ikke få panikk. En benektelse betyr ikke at betaleren absolutt ikke vil dekke en test eller prosedyre. Det er mange nyanser i medisin, og ingen mennesker er like. Noen ganger trenger en betaler ganske enkelt å bli utdannet til hvorfor en bestemt test eller terapi vil være mest fordelaktig for en bestemt person.

Ring noen få før du tar noen av de neste trinnene. Det er ikke uvanlig at en test eller prosedyre nektes bare fordi den ikke er kodet riktig. Mange opprørende fornektelser krever bare en telefonsamtale som avklarer tilstanden og indikasjonen.

Igjen, før du ringer, må du forsikre deg om at behandlingen du ønsker å ha dekket ikke eksplisitt er ekskludert fra planen din. Selv om du for eksempel har en akseptabel indikasjon, vil forsikringsselskapene sannsynligvis ikke betale for medisinsk marihuana. I et tilfelle som dette betaler ikke forsikringen din uansett hvilken tilstand du har eller symptomer du takler.

Hvis du blir nektet omsorg av betaleren din, er det noen få ting du kan gjøre.

1. Bekjemp fornektelsen. Noen ganger er alt som kreves å komme i kontakt med betalers kundeservice. Spør hvorfor du ble nektet, og hvilke bevis de trengte for å reversere avgjørelsen. Arbeid deretter flittig for å ombestemme seg.
2. Spør legen din om hvilket alternativ som kan finnes. Dette bør sannsynligvis gjøres samtidig som du bekjemper nektelsen, siden det er mulig at forsikringsselskapet vil fortelle deg at det er et alternativ. Å ha denne informasjonen vil hjelpe deg å fortsette kampen, eller gi deg litt sjelefred at plan A ikke er ditt eneste alternativ.
3. Betale kontantfor tjenesten. Det er lett å glemme at du fortsatt kan ha en test eller prosedyre som forsikringen din nekter hvis du velger å betale utgiften selv. Hvis du bestemmer deg for å gå videre med denne planen, må du sørge for å forhandle om priser med legen din. Ofte vil leger som godtar kontanter (ikke alle gjør det) redusere avgiftene når de vet at en person må betale ut av lommen.
4. Ikke fortsett testen eller behandlingen. Dette alternativet er en fjern fjerde. Dette alternativet er i utgangspunktet bare akseptabelt hvis du ikke virkelig tror du trenger testen eller behandlingen. I så fall vil du ikke stille dette spørsmålet.

Andre tips som kan hjelpe denne prosessen med å bli jevnere inkluderer:

• Hold nøye oversikt. Skriv ned datoer, klokkeslett og navn på alle du snakker med i forsikringsselskapet ditt. Be om at eventuelle anbefalinger eller endringer bekreftes skriftlig, helst via e-post, slik at den bærer et stempel for tid og dato. Lag med andre ord en papirsti.
• Les gjennom fordelingsplanen nøye. Vær forberedt på å redegjøre for kravene i planen din. Du vil sannsynligvis føle deg frustrert av å måtte fortelle forsikringsselskapet hva som står i planen deres, men det er ikke uvanlig at du må gjøre det.

Bunnlinjen

Nektelse av helseforsikring kan være veldig frustrerende når du er pasient. Enda mer når legen din mener at du bør ha en bestemt test eller behandling. Det er lett å bli sint og vil skrike.

I stedet er det ofte best å tenke nøye gjennom alternativene dine. Som et første skritt, snakk med legen din om alternativer som er dekket. Når du kjenner til disse alternativene, kan du deretter objektivisere situasjonen din ved å liste opp fordeler og ulemper for både dekket og ikke-dekket behandling. Hver person er forskjellig, og det kan være tydelige indikasjoner på hvorfor en behandling er bedre (enten i effekt eller bivirkninger) enn en annen basert på din spesielle medisinske situasjon. Mange leger vil "gå til flaggermus" for deg hvis dette er tilfelle.

Hvis det ærlig ser ut til at den ikke-dekkede testen eller behandlingen ville være bedre for deg, ikke gi opp. Bekjemp fornektelsen. Når du gjør dette, må du huske at forsikringsselskapene ser på tall når de tar beslutninger, og at folk ikke er statistikk. Forsikringsselskapet ditt har bare begrenset informasjon når du vurderer forespørselen din, og noen ganger trenger du bare litt mer "utdannelse" i din tilstand og personlige sykehistorie for å erkjenne behovet for ønsket behandling.

Selv om forsikringsselskapet til slutt nekter for behandlingen, (når du har kjempet mot fornektelsen) må du huske at de ikke er den ultimate helsemyndigheten. Selv om det kan være en stor utgift, forblir muligheten til selvbetaling fortsatt. Hvis du ikke har pengene på brukskontoen din, som de fleste ikke har, bør du vurdere måter å finansiere behandlingen på, for eksempel å ta et annet pantelån, låne fra venner og familie, bruke Go Fund Me-sidene på Facebook, ha en innsamling og mye mer. Hvis du går denne ruten, må du huske at medisinske utgifter du betaler for ut av lommen ofte er fradragsberettiget, og i en situasjon som denne ofte legger opp til å gi betydelig lindring.