Innhold
- Hva betyr DRG?
- Å finne ut hvor mye penger et sykehus får betalt for en gitt DRG
- Hvordan et sykehuss grunnbetalingsrate fungerer
- Tjener eller taper sykehus penger?
Hva betyr DRG?
DRG står for diagnoserelatert gruppe. Medicares DRG-system kalles Medicare alvorlighetsdiagnose-relatert gruppe, eller MS-DRG, som brukes til å bestemme sykehusbetalinger under det innlagte pasientbetalingssystemet (IPPS). Det er systemet som brukes til å klassifisere forskjellige diagnoser for sykehusopphold i sykehus i grupper og undergrupper, slik at Medicare nøyaktig kan betale sykehusregningen.
Ideen bak DRG er å sikre at Medicare-refusjoner reflekterer tilstrekkelig "den grunnleggende rollen som et sykehuss saksmiks [dvs. pasienttypen sykehusene behandler, og alvorlighetsgraden av medisinske problemer] spiller for å bestemme kostnadene"og antall ressurser som sykehuset trenger for å behandle pasientene.
Fra og med 6. februar 2020 er diagnosene som brukes til å bestemme DRG basert på ICD-10-koder.
DRGs har historisk blitt brukt til legevakt, men det 21. århundre Cures Act, vedtatt i slutten av 2016, krevde at sentrene for medisin og medisinsk medisin utviklet noen DRG som gjelder polikliniske operasjoner. Disse er pålagt å være så like som mulig DRG-ene som vil gjelde for samme operasjon utført på døgnbasis.
Medicare og private forsikringsselskaper piloterer også nye betalingssystemer som ligner på det nåværende DRG-systemet, men med noen viktige forskjeller, inkludert en tilnærming som kombinerer døgn- og polikliniske tjenester i en betalingspakke. Generelt er ideen at bundne betalinger er mer effektive og resulterer i bedre pasientresultater enn betaling for gebyr for tjeneste (med leverandøren som blir betalt basert på hver tjeneste som utføres)
Å finne ut hvor mye penger et sykehus får betalt for en gitt DRG
For å finne ut hvor mye et sykehus får betalt for en bestemt sykehusinnleggelse, må du først vite hva DRG ble tildelt til sykehusinnleggelsen. I tillegg må du kjenne til sykehusets grunnbetalingssats, som også blir beskrevet som "betalingssats per tilfelle." Ring sykehusets fakturerings-, regnskaps- eller saksbehandlingsavdeling og spør hva Medicare-grunnbetalingssatsen er.
Hver DRG tildeles en relativ vekt basert på den gjennomsnittlige mengden ressurser det tar å ta vare på en pasient som er tilordnet DRG. Du kan slå opp den relative vekten for din spesielle DRG ved å laste ned et diagram levert av Centers for Medicare og Medicaid Services ved å følge disse instruksjonene:
- Gå til CMS-nettstedet.
- Rull ned til nr. 3 i "Tabeller".
- Last ned tabell 5 (sluttregel og korreksjonsvarsel; dette er for regnskapsåret 2020).
- Åpne filen som viser informasjonen som et Excel-regneark (filen som slutter med ".xlsx").
- Kolonnen merket "vekter" viser den relative vekten for hver DRG.
Den gjennomsnittlige relative vekten er 1.0. DRG med en relativ vekt på mindre enn 1,0 er mindre ressurskrevende å behandle og er generelt mindre kostbare å behandle. DRG-er med en relativ vekt på mer enn 1,0 krever generelt mer ressurser å behandle og er dyrere å behandle. Jo høyere relativ vekt, jo flere ressurser kreves for å behandle en pasient med DRG. Dette er grunnen til at svært alvorlige medisinske situasjoner, som organtransplantasjoner, har den høyeste DRG-vekten.
For å finne ut hvor mye penger sykehuset ditt har betalt for sykehusinnleggelsen din, må du multiplisere DRGs relative vekt med sykehusets basale betalingssats.
Her er et eksempel på et sykehus som har en grunnbetalingssats på $ 6000 når DRGs relative vekt er 1,3:
$ 6000 X 1,3 = $ 7,800. Sykehuset ditt fikk betalt $ 7 800 for sykehusinnleggelsen.
Hvordan et sykehuss grunnbetalingsrate fungerer
Basisbetalingssatsen er delt inn i en arbeidsdel og en ikke-arbeidskraft. Arbeidsdelen deles inn i hvert område basert på lønnsindeksen. Andelen som ikke er arbeidskraft varierer for Alaska og Hawaii, i henhold til en levekostnadstilpasning.
Siden helsevesenets ressurskostnader og arbeidskraft varierer over hele landet og til og med fra sykehus til sykehus, tildeler Medicare en annen grunnbetalingssats til hvert sykehus som godtar Medicare. For eksempel har et sykehus på Manhattan, New York City sannsynligvis høyere arbeidskraftskostnader, høyere kostnader for å opprettholde anlegget og høyere ressurskostnader enn et sykehus i Knoxville, Tennessee. Manhattan-sykehuset har sannsynligvis en høyere basesats enn Knoxville sykehus.
Andre ting som Medicare påvirker sykehusets bestemmelse av blandet frekvens, inkluderer om det er et undervisningssykehus med beboere og praktikanter, uansett om det er i et landlig område eller ikke, og om det bryr seg om en uforholdsmessig stor andel av den fattige og uforsikrede befolkningen. Hver av disse tingene har en tendens til å øke sykehusets grunnbetalingssats.
Hver oktober tildeler Medicare hvert sykehus en ny basisbetalingssats. På denne måten kan Medicare tilpasse hvor mye det betaler et gitt sykehus, ikke bare basert på landsomfattende trender som inflasjon, men også på regionale trender. Når et geografisk område for eksempel blir mer utviklet, kan et sykehus i dette området miste sin landlige betegnelse.
Tjener eller taper sykehus penger?
Etter at MS-DRG-systemet ble implementert i 2008, bestemte Medicare at sykehusenes baserte betalingssatser hadde økt med 5,4 prosent som et resultat av forbedret koding (dvs. ikke som et resultat av noe som hadde med alvorlighetsgraden av pasientenes medisinske problemer å gjøre ). Så Medicare reduserte basisbetalingssatsene for å gjøre rede for dette. Men sykehusgrupper hevder at økningen på grunn av forbedret koding faktisk bare var 3,5 prosent, og at basissatsene har blitt redusert med for mye, noe som resulterte i 41,3 milliarder dollar i tapte inntekter fra 2013 til 2028.
Sykehus på landsbygda sliter stadig mer, med sykehusnedleggelser på landsbygda blitt vanligere de siste årene. Det er også indikasjoner på at til og med veletablerte, sterkt trafikkerte sykehus taper penger i noen områder, men det skyldes delvis overflod av dyre teknologi, replikert på flere sykehus på samme geografiske beliggenhet, og sykehusutgifter på utvidelser av anlegg og infrastruktur.
De største ideelle ideelle sykehusene tjente imidlertid 21 milliarder dollar i investeringsinntekter i 2017, og sliter absolutt ikke økonomisk. Utfordringen er hvordan man kan sikre at noen sykehus ikke opererer i rødt under de samme betalingssystemene som setter andre sykehus godt inn i det lønnsomme området. Det er imidlertid en kompleks oppgave som involverer mer enn bare DRG-baserte betalingssystemer, og det lover å fortsette å være en utfordring i overskuelig fremtid.