Definisjonen av medisinsk nødvendighet i helseforsikring

Innhold

• Kriterier for å bestemme medisinsk nødvendighet
• Medisinsk bruk av marihuana
• Sjekk med helseplanen din
• Forstå din rett til å anke

Helseforsikringsselskaper gir bare dekning for helserelaterte tjenester som de definerer eller bestemmer for å være medisinsk nødvendige. Medicare definerer for eksempel medisinsk nødvendig som: "Tjenester eller forsyninger som er nødvendige for å diagnostisere eller behandle din medisinske tilstand og som oppfyller aksepterte standarder for medisinsk praksis." Medisinsk nødvendighet refererer til en avgjørelse fra helseplanen din om at behandlingen, testen eller prosedyren er nødvendig for din helse eller å behandle et diagnostisert medisinsk problem.

De fleste helseplaner betaler ikke for helsetjenester som de ikke anser medisinsk nødvendig. Det vanligste eksemplet er en kosmetisk prosedyre, for eksempel injeksjon av medisiner (som Botox) for å redusere ansiktsrynker eller mageplastikkirurgi (men "kosmetiske" prosedyrer gjort for gjenopprettende formål dekkes generelt av helseforsikring, for eksempel brystrekonstruksjon etter en mastektomi, plastisk kirurgi etter en skade, eller reparasjon av medfødte mangler som kløft i ganen. Mange helseforsikringsselskaper vil heller ikke dekke prosedyrer som de mener er eksperimentelle eller ikke har vist seg å fungere.

Kriterier for å bestemme medisinsk nødvendighet

Medicare og private forsikringsselskaper har forskjellige kriterier for å avgjøre om en gitt prosedyre er medisinsk nødvendig basert på pasientens forhold. Medicare bruker nasjonale dekningsbestemmelser og private Medicare-planer (dvs. Medicare Advantage) bruker lokale dekningsbestemmelser for å sikre at kriteriene for medisinsk nødvendighet er oppfylt. Private forsikringsselskaper som tilbyr planer som ikke er fra Medicare, kan sette sine egne kriterier (som kan eller ikke kan speile Medicares kriterier), selv om de er pålagt å gi dekning som er i samsvar med statlige og føderale fordelingsmandater.

Medisinsk bruk av marihuana

Bruk av marihuana av medisinske årsaker er et fremtredende tilfelle av "medisinsk nødvendighet". Cannabis er en plante med aktive ingredienser som rapporteres mye av pasienter å være effektive når det gjelder smertekontroll under forskjellige forhold, vanligvis nevropatisk, der vanlige smertestillende midler ikke har fungert bra.

Medisinsk marihuana ble først lovlig i henhold til statens vedtekter med gjennomføring av Californias proposisjon 215 i 1996. Fra og med februar 2020 er medisinsk bruk av cannabis lovlig i 33 stater, District of Columbia, Guam, Puerto Rico og De amerikanske jomfruøyene. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Imidlertid, som et Schedule I-stoff i henhold til lov om kontrollert stoff, er marihuana ulovlig i henhold til føderal lov. Planleggingsmedisiner er definert av Drug Enforcement Administration som å ha "ingen for tiden akseptert medisinsk bruk og høyt potensial for misbruk." Interessant nok er kokain og metamfetamin begge klassifisert som plan II-medisiner, noe som setter dem et trinn lavere på DEAs system. for å klassifisere "akseptabel medisinsk bruk og stoffets misbruk eller avhengighetspotensial."

Marihuana er heller ikke godkjent av FDA, delvis fordi Schedule 1-klassifisering har gjort det vanskelig for FDA å gjennomføre tilstrekkelige studier for å bestemme sikkerhet og effekt. I løpet av de siste fire tiårene har det kommet gjentatte forslag om å endre Tidsplan 1-klassifisering for marihuana. Og selv om DEA hittil har nektet å endre klassifiseringen av marihuana, nedprioriterte byrået visse FDA-godkjent CBD-produkter (med THC-innhold under 0,1%) fra Schedule 1 til Schedule 5 i 2018.

DEA ble også enige om i 2016 å øke antallet DEA-godkjente anlegg som dyrker marihuana for forskningsformål. Det er fortsatt bare ett slikt anlegg (ved University of Mississippi), men DEA bemerket i 2019 at de "gjør fremskritt i programmet for å registrere flere marihuana-dyrkere for føderalt autorisert forskning, og vil samarbeide med andre relevante føderale byråer for å påskynde de nødvendige neste trinnene. "

Foreløpig, på grunn av marihuana klassifisering som et Schedule I-medikament (med "ingen for tiden akseptert medisinsk bruk"), dets ulovlighet i henhold til føderale lover, og mangel på FDA-godkjenning, dekker ikke helseforsikringsplaner medisinsk marihuana, uavhengig av om statlig lovgivning anser det som lovlig, og uansett om en lege anser det medisinsk nødvendig. Men visse FDA godkjent syntetisk THC kan inngå i en helseforsikringsplans dekket medikamentliste.

Sjekk med helseplanen din

Det er viktig å huske at det du eller legen din definerer som medisinsk nødvendig, kanskje ikke stemmer overens med helseplanens dekningsregler. Før du har noen prosedyre, spesielt en som er potensielt kostbar, bør du lese fordelhåndboken for å sikre at den er dekket. Hvis du ikke er sikker, kan du ringe helseplanens kundeservicerepresentant.

Det er også viktig å forstå regler som helseplanen din har om forhåndsgodkjenning. Planen din kan kreve at du og legen din får godkjenning fra helseplanen før en ikke-nødprosedyre utføres - selv om det anses medisinsk nødvendig og dekkes av planen - ellers kan planen nekte kravet.

Forstå din rett til å anke

Helseplaner har ankeprosesser (gjort mer robuste i henhold til loven om rimelig omsorg) som gjør det mulig for pasienter og deres leger å anke når en forhåndsgodkjenningsforespørsel avslås. Selv om det ikke er noen garanti for at anken vil lykkes, garanterer ACA din rett til en ekstern gjennomgang hvis anken din ikke lykkes via helseforsikringsselskapets interne gjennomgangsprosess, forutsatt at du ikke har en bestefar helseplan.