HIV og graviditet: Forebygge smitte fra mor til barn

Innhold

• Redusere risiko for overføring av fødsler
• Reduserer overføringsrisiko under levering
• Anbefalinger for leveringsmåte
• Anbefalinger etter fødsel
• Å amme eller ikke amme?

Det var i 1994, i den banebrytende ACTG 076-studien, at forskere beviste utenfor tvil om at bruk av et enkelt antiretroviralt legemiddel (AZT) under og etter graviditet kunne redusere risikoen for HIV-overføring fra mor til barn av en forbløffende 67 prosent. De siste årene, med intervensjonen av antiretroviral terapi (ART), er tallet nå nærmere 98 prosent.

I dag omfatter forebygging av overføring fra mor til barn (også kjent som vertikal overføring) alle stadier av svangerskapet, fra fødsel til omsorg etter fødselen. Nøkkelen til suksess er tidlig intervensjon. Ved å administrere ART over lengre tid før fødsel - i stedet for på tidspunktet for fødsel - har mødre en langt større sjanse for å undertrykke HIV til uoppdagelige nivåer, og derved minimere risikoen for overføring.

Redusere risiko for overføring av fødsler

Retningslinjene for fødsel for ART er i det vesentlige de samme for gravide kvinner med HIV, som de er for de som ikke er gravide, med noen få modifikasjoner basert på bekymringer om visse antiretrovirale medisiner.

For kvinner som ikke tidligere var i terapi, anbefaler US Department of Health and Human Services (DHHS) bruk av Retrovir (AZT, zidovudin) pluss Epivir (3TC, lamivudin) som ryggraden i førstelinjeart. Dette er fordi nukleosid-revers transkriptasehemmere (NRTI) som Retrovir har vist seg å trenge bedre inn i morkaksbarrieren, noe som gir den ufødte babyen bedre beskyttelse mot HIV.

Retningslinjene anbefaler for tiden ikke bruk av Sustiva (efavirenz) eller Sustiva-baserte medisiner som Atripla under graviditet, selv om dette i stor grad betraktes som et føre-var-tiltak. Mens tidlige dyrestudier hadde vist i høy grad av Sustiva-relaterte fødselsskader, har det samme ikke blitt sett hos mennesker.

Hvis graviditet er bekreftet for en kvinne som allerede er på Sustiva, anbefales det at stoffet bare endres innen de første fem til seks ukene etter unnfangelsen. Etter det anses en endring ikke som nødvendig.

Andre hensyn inkluderer:

• Viramune (nevirapin) bør ikke brukes til kvinner med et CD4-antall over 250 celler / μL på grunn av økt risiko for potensielt livstruende levertoksisitet.
• Intelence (etravirine), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) og Fuzeon (enfuvirtid) anbefales for øyeblikket på grunn av utilstrekkelige data om deres sikkerhet og effektivitet.
• Viracept (nelfinavir) og Crixivan (indinavir) anbefales ikke på grunn av suboptimale serumnivåer oppnådd under graviditet med mindre ingen andre alternativer er tilgjengelige.

Reduserer overføringsrisiko under levering

Ved fødselen skal kvinner på fødsels ART fortsette å ta medisinene etter planen så lenge som mulig. Imidlertid, hvis en kvinne som presenterer seg på fødselstidspunktet, som er bekreftet HIV-positiv, men enten ikke har mottatt antatal antiretroviral behandling ELLER har en viral belastning større enn 400 kopier / μL, vil intravenøs zidovudin administreres kontinuerlig i løpet av fødselen. .

I henhold til US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) blir omtrent 30 prosent av kvinnene i USA ikke testet for HIV under graviditet. I tillegg får 15 prosent av de som er smittet med HIV enten ingen eller minimal fødselsomsorg, mens 20 prosent ikke starter behandling før sent i tredje trimester.

I fravær av antiretroviral behandling anslås risikoen for vertikal overføring å være mellom 25 og 30 prosent.

Anbefalinger for leveringsmåte

Bevis har vist at en planlagt keisersnitt utgjør en langt lavere risiko for smitte enn en vaginal fødsel. Ved å utføre et keisersnitt før fødselen begynner (og brudd på fostervannshinnene), er det mindre sannsynlig at nyfødte blir smittet, spesielt i tilfeller der mor ikke har vært i stand til å oppnå viral undertrykkelse.

DHHS anbefaler at keisersnitt er planlagt til 38 ukers graviditet hvis moren

• har ikke mottatt ART i løpet av graviditeten, eller
• har en viral belastning større enn 1000 kopier / μL ved 36 ukers graviditet.

Derimot kan en vaginal fødsel utføres for mødre som har oppnådd en påviselig virusbelastning ved 36 ukers graviditet. Risikoen for smitte for disse mødrene er generelt mindre enn 1 prosent.

I tilfelle en kvinne presenterer etter brudd på membraner og med en viral belastning større enn 1000 kopier / μL, administreres vanligvis intravenøs zidovudin, noen ganger ved bruk av oksytocin for å fremskynde fødsel.

Anbefalinger etter fødsel

Ved levering skal Retrovir sirup administreres til det nyfødte innen seks til 12 timer etter fødselen, og fortsetter deretter hver 12. time de neste seks ukene. Doseringen vil bli justert kontinuerlig når barnet vokser. En oral Viramune-suspensjon kan også foreskrives hvis moren ikke hadde mottatt ART i løpet av graviditeten.

En kvalitativ HIV PCR-test bør deretter planlegges for spedbarnet i 14-21 dager, en til to måneder og fire til seks måneders alder. De kvalitative PCR-testene for tilstedeværelse av HIV i spedbarnets blod i motsetning til standard ELISA, som tester for HIV-antistoffer. Siden antistoffer stort sett er "arvet" fra moren, kan deres tilstedeværelse ikke avgjøre om en infeksjon har oppstått hos babyen.

Hvis spedbarnet tester negativt en til to måneder, vil en annen PCR utføres minst en måned senere. Et annet negativt resultat vil tjene som bekreftelse på at en infeksjon ikke har pådratt seg.

Motsatt blir et spedbarn først diagnostisert med HIV etter at to positive PCR-tester er mottatt. I tilfelle barnet er HIV-positivt, vil ART foreskrives umiddelbart sammen med en Bactrim-profylakse (brukes til å forhindre utvikling av PCP-lungebetennelse).

Å amme eller ikke amme?

Det lange og korte svaret er at mødre med hiv i USA bør unngå amming selv om de er i stand til å opprettholde fullstendig viral undertrykkelse.I utviklede land som USA, der morsmelkerstatninger er trygge og lett tilgjengelige, utgjør amming en unngåelig risiko som uten tvil oppveier dets assosierende fordeler (for eksempel morsbinding, spedbarns immunforfatning osv.)

Mens forskning på bruk av antiretrovirale midler under amming etter fødsel er begrenset, har en rekke studier i Afrika vist overføringshastigheter på alt mellom 2,8 og 5,9 prosent etter seks måneders amming.

Pre-tygging (eller pre-tastication) av mat til spedbarn anbefales heller ikke til HIV-positive foreldre eller omsorgspersoner. Selv om det bare har vært en håndfull bekreftede tilfeller av overføring ved pre-mastication, eksisterer det et potensiale på grunn av blødende tannkjøtt og sår som kan oppstå fra dårlig tannhygiene, samt kutt og skrubbsår som oppstår under tannkjøtt.

• Dele
• Vend
• E-post