Innhold
- Bryter loven
- Reisevaksinasjoner
- Tidligere autorisasjoner garanterer ikke betaling via helseforsikring
- Feil innleggelsesstatus for sykehus: Observasjonsstatus kontra inneliggende status
- Sykehjemsomsorg
Bryter loven
Det kan hende at helseforsikringen ikke betaler for helsekostnader du har samlet opp med å gjøre noe ulovlig. Kjent som en ekskludering av ulovlig handling, hvis helseforsikringspolisen din har en, betyr det at du ikke blir dekket for helsekostnader forårsaket av din deltakelse i en ulovlig handling.
Samle en legevaktregning på $ 2000 når du brente deg selv og tenne grillen på familiepiknik? Det er sannsynligvis dekket.
Vil du samle inn en kostnad på 200 000 dollar fra kritisk omsorgsforbrenningsenhet etter at du har tatt deg selv i brann uten å legge kokain? Hvis helseforsikringspolisen din utelukker ulovlig handling, kommer regningen til deg.
Noen stater begrenser ulovlige handlinger, og mange stater forbyr forsikringsselskaper å implementere dekningsekskluderinger basert på at forsikrede er påvirket av narkotika og / eller alkohol. Du kan ta kontakt med forsikringsavdelingen i staten for å finne ut mer om forsikringsselskaper har lov til å nekte dekning i situasjoner som involverer ulovlige handlinger.
Ulovlige handlinger som utelukkes, gjelder vanligvis påstander som utilsiktet skyldes utførelse av en ulovlig handling (for eksempel fyllekjøring). Men medisinsk marihuana er et eksempel på en situasjon der resepten i seg selv ikke dekkes på grunn av et hengemyr over lovligheten. Medisinsk marihuana er lovlig i store deler av USA fra 2020, men det er teknisk sett fortsatt ulovlig i henhold til føderal lov. Så det dekkes ikke av helseforsikring, selv om det er foreskrevet av legen din og lovlig i staten din.
Reisevaksinasjoner
Får du bilder før din eksotiske utenlandsferie? Det kan hende at helseforsikringen ikke betaler for reisevaksinasjonen. Mens alle helseforsikringsplaner som ikke er bestefar, dekker vaksiner som regelmessig anbefales for forebyggende behandling i USA, er vaksiner mot tropiske sykdommer som ikke er et problem der du bor, sannsynligvis ikke dekket av helseforsikringsplanen din.
Trenger du et stivkrampeskudd fordi du kutter hagearbeidet i hagen din? Regningen dekkes sannsynligvis av helseforsikringen din.
Trenger du en gul feber-vaksine, slik at du kan gå rafting nedover Amazon-elven? Vær forberedt på å betale for det selv.
Tidligere autorisasjoner garanterer ikke betaling via helseforsikring
Tror du å få forhåndstillatelse fra helseforsikringsselskapet ditt til en kostbar MR, CT-skanning eller prosedyre, betyr at forsikringsselskapet har gått med på å betale regningen? Tenk igjen.
Mange helseforsikringsselskaper krever forhåndsgodkjenning før en kostbar test eller prosedyre er utført. Men en godkjent forhåndstillatelse er ikke det samme som et godkjent krav. Her er et eksempel på en forhåndsgodkjenningsklausul fra Cigna:
"En forhåndsgodkjenning er ikke en garanti for at tjenestene dekkes. En forhåndsgodkjenning er en fastsettelse av medisinsk nødvendighet og er ikke en garanti for betaling av krav. Kravrefusjon kan bli påvirket av ulike faktorer, inkludert berettigelse, deltakerstatus og fordeler ved når tjenesten blir levert. "
Alle forsikringsselskaper har generelt et slags lignende språk i sin oversikt over fordeler og dekning. I de fleste tilfeller vil en forhåndsgodkjent tjeneste ende opp med å bli dekket av helseforsikringen din, selv om du må betale den kostnadsdelingen som kreves i henhold til vilkårene i planen din. Men det er viktig å forstå at forhåndstillatelse ikke er en garanti for dekning, og kravet kan fortsatt avslås etter at det er sendt til forsikringsselskapet.
Feil innleggelsesstatus for sykehus: Observasjonsstatus kontra inneliggende status
Helseforsikringen din betaler kanskje ikke for sykehusoppholdet ditt hvis du ble innlagt som døgnåpent, men forsikringsselskapet ditt mener at du burde vært i observasjonsstatus.
Når du blir lagt inn på sykehuset, får du status: Inpatient eller Observation.
Observasjonspasienter er teknisk polikliniske pasienter, selv om de overnatter eller enda lenger på et sykehusrom akkurat som inneliggende pasienter. Generelt, hvis legen din forventer at du skal være på sykehuset i minst to midnatter, vil oppholdet bli betraktet som inneliggende. Men du vet ikke hvilken status du har fått, med mindre du spør.
Din opptaksstatus er veldig viktig for lommeboken din. Hvis forsikringsselskapet eller Medicare bestemmer at du burde vært i observasjonsstatus da du faktisk ble innlagt på døgnstatus, kan forsikringsselskapet nekte å betale sykehusregningen.
På baksiden, hvis du blir plassert i observasjonsstatus mens du er på sykehuset, kan du være ansvarlig for en større andel av regningen enn du ville ha vært som på inneliggende. Dette er spesielt viktig for pasienter med Medicare, siden innleggelse på sykehus (dekket under Medicare del A) har en egenandel som dekker opptil 60 dager på sykehuset, mens poliklinisk behandling (dekket under Medicare del B) har 20% forsikring uten tak på lommekostnader.
På den annen side, hvis du trenger å bo på et dyktig sykepleieranlegg etter at du har forlatt sykehuset, vil Medicare bare dekke det hvis du tilbrakte minst tre dager på sykehuset som døgnåpent før du flyttet til det dyktige sykepleieranlegget. Tiden på sykehuset som under observasjon teller ikke med på sykehusdagene som kreves for å aktivere Medicare-dekning for et dyktig sykepleieranlegg.
Lær mer om observasjonsstatus, hvordan observasjonsretningslinjer fungerer, og hvorfor det koster mer.
Sykehjemsomsorg
Tror du at helseforsikringen din eller Medicare vil betale for sykehjemsomsorg når du ikke klarer å ta vare på deg selv? Tenk igjen.
Verken Medicare eller private helseforsikringsselskaper betaler for langvarig omsorg. Du må selv betale for sykehjemmet, sykehjemmet eller helsehjelpen din hvis du ikke har langtidspleieforsikring eller kvalifiserer for Medicaid-dekning (de fleste sykehjemsbeboere kvalifiserer for Medicaid, som betaler for omsorg når en person har tømt nesten alle eiendelene).
Dette betyr ikke at Medicare og helseforsikringsselskaper aldri vil betale for et opphold på sykehjem. Faktisk kan Medicare betale for kortsiktige, dyktige rehabiliteringstjenester på et sykehjem (forutsatt at du har tilbrakt minst tre dager på sykehuset som inneliggende pasient før du ble overført til det dyktige sykepleieranlegget). Men det vil ikke betale for langsiktige forvaringstjenester.
Nøkkelen her er Hvorfor du trenger sykehjemmet. Hvis målet med sykehjemsomsorgen er rehabilitering, med andre ord, hvis du prøver å gjenvinne ferdigheter du har en rimelig sjanse for å gjenvinne, kan helseforsikringsselskapet betale for et sykehjem i en kort periode. For eksempel kan du få et sykehjemsopphold etter et svekkende hjerneslag mens du får intensiv fysisk, yrkes- og taleterapi for å hjelpe deg med å lære deg hvordan du kan stå opp fra en sittende stilling, mate deg selv og pusse tennene.
Hvis målet med sykehjemsoppholdet er rent omsorg (dvs. hjelp til dagliglivets aktiviteter, snarere enn et forsøk på å gjenvinne tapte ferdigheter og komme tilbake til ditt eget hjem), blir ikke sykehjemsoppholdet dekket av helseforsikring.
Det er to bemerkelsesverdige unntak. Medicaid, det statsbaserte offentlige forsikringsprogrammet for lavinntektsfolk, dekker langvarig sykehjemsomsorg for lavinntektsfolk uten eiendeler til å betale for egenomsorg. Mange hospice-programmer gir også et alternativ for sykehjem eller pasientomsorg. Men siden hospice-tjenester er for dødssyke mennesker med en forventet levetid på mindre enn seks måneder, vil du sannsynligvis ikke trenge denne fordelen veldig lenge hvis du er kvalifisert for det.
The Affordable Care Act inkluderte en bestemmelse kalt CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports program), som ville ha tillatt folk å melde seg på et offentlig program som ville gitt fordeler for å dekke noen av kostnadene ved langvarig omsorg. Imidlertid høsten 2011, halvannet år etter at ACA ble vedtatt, hadde den føderale regjeringen eliminert CLASS Act blant bekymringer om at den ikke ville ha langsiktig økonomisk levedyktighet.
Foreløpig har folk i hovedsak tre alternativer for langtidspleie: De kan bruke opp alle eiendelene sine, på hvilket tidspunkt de sannsynligvis vil kvalifisere for Medicaid-dekning, eller de kan kjøpe en privat langtidspleiepolicy, eller de kan stole på personlige midler for å dekke potensielle regninger for langvarig omsorg. Å stole på helseforsikring (annet enn Medicaid), vil imidlertid ikke fungere.