Innhold
Å forstå hva en HMO er og hvordan de fungerer, er avgjørende når du velger en helseplan under åpen påmelding, samt når du bruker HMO etter at du er registrert.Hva er en HMO?
HMO står for helsevedlikeholdsorganisasjon, en type helseforsikring for administrert omsorg. Som navnet antyder, er et av en HMOs primære mål å holde medlemmene sunne. HMO vil heller bruke en liten sum penger på forhånd for å forhindre sykdom enn mye penger senere mens du prøver å behandle det.
Hvis du allerede har en kronisk tilstand, vil HMO prøve å håndtere denne tilstanden for å holde deg så sunn som mulig.
I følge Kaiser Family Foundation's årlige helsefordelingsundersøkelse hadde 19% av arbeidstakerne med arbeidsgiverstøttede helsemessige fordeler HMO-dekning fra og med 2019, mot 44% av de ansatte dekket av PPOs (foretrukket leverandørorganisasjon); dette er en annen type administrert omsorgsplan som har en tendens til å bli dyrere, men som gir større frihet og fleksibilitet).
Men i det enkelte marked, dvs. helseplaner som folk kjøper selv, i stedet for å skaffe seg via en arbeidsgiver-HMO (og EPO eller eksklusive leverandørorganisasjoner) har blitt vanligere, slik at PPOer jobber for å inneholde kostnader. Hvilken type administrert plan du sannsynligvis vil ha, avhenger i stor grad av hvordan du får helseforsikring.
Hvordan virker det?
La oss ta en titt på hva du trenger å vite om HMO.
1. Du må ha en primærlege.
Din primærlege, vanligvis en familieutøver, internist eller barnelege, vil være din hovedlege og vil koordinere all din pleie. Forholdet ditt til primærlegen er veldig viktig i en HMO. Sørg for at du føler deg komfortabel med ham eller henne, eller bytt. Du har rett til å velge din egen primærlege så lenge han eller hun er i HMOs nettverk. Hvis du ikke velger en selv, vil forsikringsselskapet tildele deg en.
2. Din primærlege vil sannsynligvis trenge å henvise deg for eventuell spesialbehandling.
Din primærlege vil være den som bestemmer om du trenger andre typer behandling eller ikke, og må henvise for at du skal få det. Eksempler er å se en spesialist, få fysioterapi eller skaffe medisinsk utstyr som rullestol. Å kreve henvisning sikrer at behandlinger, tester og spesialpleie du mottar er medisinsk nødvendig. Uten henvisning har du ikke tillatelse til disse tjenestene, og HMO betaler ikke for dem.
Fordelen med dette systemet er at pasienter får færre unødvendige tjenester. Men ulempen er at pasienter må oppsøke flere leverandører (en primærlege samt spesialisten) og betale kopier eller annen kostnadsdeling for hvert besøk.
Kravet om at du får henvisning fra PCP-en din for å se en spesialist, er en langvarig funksjon i HMO-er. Men det er ikke en satt-i-stein-regel. Moderne HMO-er har ikke alltid dette kravet, og du vil kanskje oppdage at du er registrert i en HMO som lar deg se spesialister i nettverket uten henvisning. Les som små bokstaver som alltid!
3. Du må bruke leverandører i nettverket.
Hver HMO har en liste over helsepersonell som er i leverandørnettverket. Disse leverandørene dekker et bredt spekter av helsetjenester, inkludert leger, spesialister, apotek, sykehus, laboratorier, røntgenanlegg og logoped. Hvis du får omsorg utenfor nettverket, betaler ikke HMO det; du blir sittende fast betale hele regningen selv.
Det kan være en veldig kostbar feil når du har en HMO ved et uhell å ta vare på nettet. Fyll resept på et apotek utenfor nettverket eller få utført blodprøver av feil laboratorium, og du kan sitte fast med en regning på hundrevis eller til og med tusenvis av dollar.
Det er ditt ansvar å vite hvilke leverandører som er i nettverket med HMO. Og du kan ikke anta at, bare fordi et laboratorium er nede i gangen fra legekontoret ditt, er det laboratoriet i nettverk med din HMO. Du må sjekke. Og noen ganger ender leverandører utenfor nettverket opp med å behandle deg uten at du vet om det - for eksempel en assisterende kirurg eller en anestesilege.
Hvis du planlegger noen form for medisinsk behandling, kan du stille mange spørsmål på forhånd for å sikre at alle som vil være involvert i din omsorg er i HMOs nettverk.
Det er tre unntak fra kravet om å holde seg i nettverket:
- Ekte nødsituasjoner
- HMO har ikke en nettverksleverandør for spesialitetstjenesten du trenger. Dette er sjelden. Men hvis det skjer med deg, må du ordne spesialomsorgen utenfor nettverket med HMO-hold HMO i løkken.
- Du er midt i et komplekst kurs med spesialbehandling når du blir HMO-medlem, og spesialisten din er ikke en del av HMO. De fleste HMOs bestemmer om du kan avslutte behandlingen med din nåværende lege i hvert enkelt tilfelle.
4. Dine krav til kostnadsdeling i en HMO er vanligvis lave, men ikke alltid.
Kostnadsdeling som egenandeler, tilbakebetalinger og samforsikring har historisk blitt holdt på et minimum med en HMO. Noen arbeidsgiversponserte HMO-er krever ikke egenandel (eller har en liten egenandel) og krever bare en liten tilbakebetaling for noen tjenester. På grunn av deres lave kostnadsdeling og lave premier, anses HMOs som et av de mest økonomiske helseforsikringsvalgene.
Imidlertid, i det enkelte helseforsikringsmarkedet, hvor omtrent 6% av den amerikanske befolkningen oppnådde dekning i 2018, har HMOs en tendens til å ha mye høyere egenandeler og utenomkostninger. I noen stater er de eneste planene som er tilgjengelige i det enkelte marked HMOer, med egenandeler som når så høyt som flere tusen dollar. I de fleste stater har det en tendens til å være mindre tilgjengelige valg i det enkelte marked når det gjelder nettverkstyper (HMO, PPO, EPO eller POS), i motsetning til det arbeidsgiversponserte markedet, der valg av nettverksdesign forblir mer robust.
HMO mot andre helseforsikringstyper
Alle typer helseforsikring for administrert omsorg (som inkluderer nesten all privat dekning i USA) har noen ting til felles. For eksempel vil ingen helseplan for administrert omsorg betale for behandling som ikke er medisinsk nødvendig, og alle administrerte pleieplaner har mekanismer på plass for å hjelpe dem med å finne ut hvilken omsorg som er medisinsk nødvendig, og hvilken omsorg som ikke er.
Administrerte omsorgsplaner som PPO, EPO og POS-planer skiller seg fra HMO på flere måter. Noen betaler for pleie utenfor nettet, og andre vil ikke (de må alle, hvis det virkelig er en nødsituasjon). Noen har lave krav til deling av kostnader, mens andre har store egenandeler og krever betydelig samforsikring. Noen krever en primærlege, men andre ikke.