Innhold
Det er et vanlig problem for mennesker som lever med inflammatorisk tarmsykdom (IBD) - en gastroenterolog foreskriver et medikament, men forsikringsselskapet nekter å dekke det. Dette kalles ofte en fornektelse av tjenesten. En fornektelse av tjenesten kan påklages, men det krever at pasienten og / eller legen deres iverksetter tiltak for å gjøre dette. Denne artikkelen vil forklare hvorfor fornektelser kan forekomme og hva leger og pasienter kan gjøre for å anke avgjørelsen.Hvorfor det skjer
I visse tilfeller kan et forsikringsselskap nekte å dekke kostnadene for en bestemt medisin som er forskrevet til en pasient for å behandle Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt.
Biologics er den siste klassen av medisiner som er godkjent for behandling av IBD. Biologics er medisiner som er laget av levende organismer, og de har en tendens til å være dyrere enn andre klasser av medisiner. Noen legemidler som er godkjent for behandling av IBD, kan fremdeles dekkes av et patent, noe som betyr at det bare er en versjon (opphavsmannen) av legemidlet tilgjengelig. Ettersom patentene på noen biologiske medisiner utløper, blir andre versjoner, kalt biosimilars, tilgjengelige. Imidlertid er biosimilarer fortsatt nye på markedet, og det kan eller ikke være kostnadsbesparelser knyttet til dem.
Forsikringsselskaper (ofte kalt betalere) kan nekte å dekke medisinskostnadene selv når det er forskrevet av en lege. Forsikringsselskapet kan komme tilbake til legen med en anbefaling om å starte enten et annet legemiddel eller biologisk medisinering. Imidlertid er medisiner mot IBD ikke alltid utskiftbare. De har forskjellige virkningsmekanismer og er gitt på forskjellige måter. Fordi det nå er flere typer biologiske stoffer tilgjengelig, har pasienter og leger et valg tilgjengelig når det gjelder disse medisinene. Ofte jobber pasienten og legen sammen for å finne riktig biologisk middel som passer pasientens behov, ikke bare for sykdommen, men også for deres livsstil og deres evne til å motta medisinen (for eksempel ved infusjon eller ved injeksjon).
Hvis forsikringsselskapet nekter å dekke en type medisiner, kan en annen type medisin anbefales i stedet. Ofte er det som anbefales en behandling som er billigere. Praksisen med at forsikringsselskaper anbefaler et billigere alternativ før du prøver et dyrere, kalles "fail first" eller "step therapy".
Trinnterapi
Trinnbehandling er en praksis der et forsikringsselskap anbefaler at en bestemt medisin blir prøvd før en annen (og vanligvis dyrere) medisinering kan brukes. I IBD-rommet kan dette bety at du prøver å håndtere symptomer med medisiner med et lite molekyl før en biolog kan brukes. En pasient vil først trenge å "prøve" det lille molekylet og deretter ikke føle seg bedre før det andre legemidlet vil bli godkjent og dekket av forsikringsselskapet.
Pasientadvokatgrupper er ikke for trinnbehandling i IBD-rommet fordi det ikke anses å være en pasientvennlig praksis. I noen tilfeller kan pasientene forverre seg på det forsikringsselskapets anbefalte medisiner før førstevalget dekkes. Dette kan ikke bare bety en økning i symptomer, men også potensielle komplikasjoner og dermed kostnader. En studie fra 2017 publisert i tidsskriftet Inflammatoriske tarmsykdommer viste at nesten alle forsikringsselskaper ikke følger retningslinjene for IBD-styring som er gitt av American Gastroenterological Association når de lager retningslinjene for medisingodkjenning.
Når en lege ikke er enig i trinnterapi for pasienten sin, kan de appellere til forsikringsselskapet. Flere stater har vedtatt lovgivning som hjelper pasienter og leger i ankeprosessen. I de fleste tilfeller betyr det at forsikringsselskaper blir bedt om å behandle klager i en kortere periode: vanligvis 48 eller 72 timer. Denne lovgivningen krever ikke at betalere overholder noen medisinske retningslinjer eller setter noen regler om å vende en nektelse av tjenesten.
Hva leger kan gjøre
Leger rapporterer at de bruker en betydelig del av tiden sin på papirarbeid. For gastroenterologer som ser pasienter med IBD, kan ankeprosessen for medisiner inkluderes i tiden som brukes på papirene.
For å klage til et forsikringsselskap, kan det hende at en lege ikke bare blir bedt om å sende inn en skriftlig forespørsel, men det kan også hende at han må ringe. Dette kalles ofte en "peer-to-peer" -anmeldelse. Hva det betyr er at gastroenterologen diskuterer behovet for medisinen som ble foreskrevet hos en lege i forsikringsselskapet, vanligvis en medisinsk direktør. Medisinsk direktør kan ha bakgrunn fra hvilken som helst spesialitet, ikke nødvendigvis fra gastroenterologi.
Å diskutere pasientens behov for en bestemt terapi med medisinsk direktør, pluss arkivering av papirer som trengs, kan bidra til å nekte tjenestenekt. Dessverre kan dette være tidkrevende, og leger bærer ofte byrden av tapt produktivitet denne prosessen.
Hva pasienter kan gjøre
Pasienter kan også anke avgjørelsene fra forsikringsselskapene. I de fleste tilfeller vil det være mest fornuftig å få medisinsk team til å jobbe med anken og gi den raskeste responsen. Pasienter kan imidlertid sende inn en skriftlig anke. Dette kan bety å fylle ut papirene som bestemmes av forsikringsselskapet.
En fornektelse av tjenesten blir ofte beskrevet i et skriftlig brev som sendes til pasienten. Brevet vil også beskrive ankeprosessen og hvilke papirer som må arkiveres. Pasienter kan også ringe nummeret på baksiden av forsikringskortet og spørre om prosessen for å anke.
Det er her det er viktig å føre notater fra hvert legebesøk og ringe til forsikringsselskapet. Disse merknadene vil være svært nyttige når du kommuniserer med betalere om hvorfor medisiner skal godkjennes. Noen av tingene som vil være nyttige, inkluderer navnene og datoene for når tidligere medisiner ble prøvd og hvorfor en gastroenterolog foreskrev den nye medisinen.
I noen tilfeller har forsikringsselskapet 30 dager (selv om denne tiden kan være kortere i noen stater) til å enten godkjenne eller avslå anken.
Hvis denne anken, som kalles en "intern anke", mislykkes, kan en ekstern anke også inngis. En ekstern gjennomgang betyr å kontakte statens forsikringskommisjon eller den føderale regjeringens avdeling for helse og menneskelige tjenester og be om en gjennomgang. Pasienter kan be om en ekstern gjennomgang, eller en kan også arkiveres av en lege eller et annet medlem av helseteamet. I noen tilfeller kan det være et gebyr (ikke mer enn $ 25) for en ekstern gjennomgang.
Et ord fra veldig bra
En fornektelse fra en betaler er ofte en frustrerende opplevelse for både leger og pasienter. Det er ankeprosesser på plass, men disse krever ofte tid, energi og noen ganger penger for å fullføre dem. Dette krever utholdenhet fra helsevesenet for å se en klageprosess til fullføring, og forhåpentligvis få godkjenningene som er nødvendige. Når du bestemmer deg for å anke på tjenestenekt, må mange ting vurderes, inkludert hvis det er en sjanse for at IBD kan forverres i løpet av tiden det tar å "mislykkes" i et annet legemiddel eller å fullføre ankeprosessen. Å holde gode notater om hvert trinn i prosessen kan hjelpe pasienter når de snakker med forsikringsselskapet.I tillegg er det viktig å sørge for at kommunikasjonslinjene med helseteamet og forsikringsselskapet er viktig gjennom hele klageprosessen. Det er ikke uvanlig at du trenger å arkivere eller bruke tid på telefonen for å få fornektelsen av tjenesten omgjort. Imidlertid kan det lønne seg i det lange løp for å få dem i gang med riktig behandling så snart som mulig.