Vil helseforsikringen betale for en valgfri kirurgi?

Innhold

• Hvorfor problemet med valgfri kirurgi forvirrer mennesker
• Eksempler på valgfri kirurgi og medisinsk nødvendig kirurgi
• Grå områder

Tror du ikke helseforsikring vil betale for valgfri kirurgi? Feil. Helseforsikring vil betale for valgfri kirurgi. Faktisk er flertallet av kirurgiske inngrep i USA valgfrie operasjoner; de fleste betales for, i det minste delvis, av helseforsikring. Selv Medicare og Medicaid betaler for valgfri kirurgi.

Fangsten er at de fleste helseplaner bare betaler for en valgfri kirurgi som er medisinsk nødvendig, og helseforsikringsselskapens mening om hva som er medisinsk nødvendig kan avvike fra kirurgens mening.

Hvorfor problemet med valgfri kirurgi forvirrer mennesker

Folk tror at helseforsikring ikke vil betale for valgfri kirurgi fordi de forveksler begrepet "valgfag" med begrepet "ikke medisinsk nødvendig." De er ikke det samme.

Valgkirurgi er en kirurgisk prosedyre du kan velge (velge) å ha eller velge å ikke ha. Noen valgfrie operasjoner er medisinsk nødvendige; noen er det ikke.

Hver helseplan vil ha en litt annen definisjon av medisinsk nødvendig. Imidlertid generelt, en medisinsk nødvendig kirurgisk prosedyre:

• Behandler eller diagnostiserer en sykdom, skade, misdannelse, sykdom eller signifikante symptomer som alvorlig smerte.
• Det kan være nødvendig for kroppen din å fungere slik den skal fungere, eller så nær det som mulig.

Eksempler på valgfri kirurgi og medisinsk nødvendig kirurgi

• Valgfri og medisinsk nødvendig: Du har alvorlig kneleddgikt. Du har prøvd behandlinger som leddinjeksjoner, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og til og med gått ned i vekt. Du har problemer med å komme deg opp og ned trappen til verandaen. Din ortopedkirurg sier at du trenger utskifting av kneet. Du planlegger operasjonen til neste september fordi barnebarna kommer på besøk i løpet av sommeren, og du ikke vil bli frisk under besøket.
  • Operasjonen er medisinsk nødvendig fordi du trenger den for å la kneet ditt fungere så tett som mulig den skal fungere. Operasjonen er valgfri fordi du kan velge å utsette den til september, velge å ha den neste uke eller velg å gi avkall på det helt og bare hale rundt og ha vondt. De fleste helseplaner vil dekke denne operasjonen.
• Ikke-valgfri og medisinsk nødvendig: Du blir skutt i nakken i en jaktulykke. Du mister en stor mengde blod, og du har problemer med å opprettholde luftveiene. Du blir tatt med helikopter til traumasenteret hvor du raskt blir operert.
  • Denne nødoperasjonen var ikke valgfri. Hvis du hadde valgt å avstå fra operasjonen, ville du ha dødd raskt. Operasjonen kunne ikke blitt utsatt. Faktisk var du heldig som til og med hadde kommet til operasjonsstuen i live. Operasjonen var medisinsk nødvendig for å kontrollere blødningen, beskytte luftveiene og reparere skaden forårsaket av skuddsåret.
• Valgfri men ikke medisinsk nødvendig: Du ser tegn på aldring og føler deg ikke bra med måten du ser ut. Du har prøvd Botox og dermal fyllstoffer, men du føler at du kan se bedre ut. Plastikkirurgen antyder at en full ansiktsløftning er den eneste prosedyren som sannsynligvis vil gi den effekten du ønsker. Du planlegger den til neste måned.
  • Ansiktsløftning er ikke medisinsk nødvendig, fordi ansiktet ditt fungerer helt fint. Du kan lukke og åpne øyelokkene riktig, få mat i munnen og holde den der og puste helt fint. Ansiktsløftningen er valgfri fordi du kan velge å ha den eller velge å ikke ha den. Og de fleste helseplaner vil nekte denne operasjonen, fordi det ikke er medisinsk nødvendig. Det er sannsynlig at du må betale for det selv.

De fleste helseplaner vil dekke valgfri kirurgi som er medisinsk nødvendig så lenge du følger helseplanens medisinske ledelsesregler. Hvis helseplanen din krever forhåndsgodkjenning, få den. Hvis helseplanen krever at du bruker en leverandør i nettverket og / eller får henvisning fra primærlegen, gjør det. Hvis helseplanen din ikke er enig i at operasjonen din er medisinsk nødvendig, er det lite sannsynlig at du betaler for den.

Selv når en helseplan dekker en valgfri kirurgi, betaler den sjelden 100% av kostnaden. En valgfri kirurgisk prosedyre vil være underlagt helseplanens ordninger for kostnadsdeling, så du må kanskje betale en egenandel eller samforsikring. Men så lenge prosedyren er dekket og du bruker medisinske leverandører i planens nettverk, vil dine gebyrer utenom lommen bli begrenset til det beløpet helseplanen din har satt som årlig grense utenom lommen (merk at hvis din kostnader påløper ved slutten av ett år og starten av det neste året - med en operasjon i slutten av desember og oppfølgingsterapi i januar, for eksempel vil kostnadene utenfor lommen begynne å akkumulere igjen i januar , forutsatt at planåret ditt følger kalenderåret. Original Medicare er imidlertid annerledes med utgifter som er basert på fordeler i stedet for kalenderåret).

Grå områder

Noen ganger kan en helseplan omfatte valgfri kirurgi, selv om det ikke er medisinsk nødvendig. For eksempel dekker de fleste helseforsikringer brystrekonstruksjon eller brystimplantatkirurgi etter mastektomi for brystkreft. Alle helseplaner som ikke er bestefar, unntatt religiøse arbeidsgivere og ideelle organisasjoner. dekke steriliseringskirurgi for kvinner (tubal ligation), som det kreves i henhold til vilkårene i regelverket som ble utviklet for å implementere Affordable Care Act. Noen helseplaner dekker vasektomi, selv om de ikke er pålagt å under føderale regler (noen stater gjør krever statsregulerte planer for å dekke vasektomi).

Noen ganger kan du tro at en prosedyre er medisinsk nødvendig, men helseforsikringsselskapets medisinske nødvendighetsanmelder er uenig. I disse tilfellene har du rett til å anke den avgjørelsen (under ACA må ikke-bestefar planer ha både en intern og ekstern klageprosess tilgjengelig for medlemmene).