Innhold
- Er saldofakturering lovlig eller ikke?
- Hvordan balansefakturering fungerer
- Når skjer balansefakturering?
- Hvis du får en uventet balanse
- Hvis du vet at du blir fakturert som en juridisk saldo
- Forebygging
Er saldofakturering lovlig eller ikke?
Noen ganger er det lovlig, og noen ganger er det ikke; det avhenger av omstendighetene og statens forsikringslover.
Ulovlig
Balansefakturering er genereltulovlig:
- Når du har Medicare og bruker en helsepersonell som godtar Medicare-oppdraget
- Når du har Medicaid og helsepersonell har avtale med Medicaid
- Når legen din eller sykehuset har en kontrakt med helseplanen din og fakturerer deg mer enn kontrakten tillater
I hvert av disse tilfellene inneholder avtalen mellom helsepersonell og Medicare, Medicaid, eller forsikringsselskapet ditt en klausul som forbyr balansefakturering.
For eksempel når et sykehus registrerer seg med Medicare for å se Medicare-pasienter, må det godta å akseptere den Medicare-forhandlede satsen, inkludert egenandelen og / eller samforsikringsbetalingen, som full betaling. Dette kalles godta Medicare-oppdraget.
Lovlig
Balansefakturering er vanligvis lovlig:
- Når du bruker en helsepersonell som gjør ikke det har et forhold eller kontrakt med forsikringsselskapet, Medicare eller Medicaid
- Når du får tjenester som ikke dekkes av helseforsikringen, selv om du får tjenestene fra en leverandør som har kontrakt med helseplanen din
Det første tilfellet (en leverandør som ikke har et forsikringsforhold) er vanlig i medisinsk praksis, og det er også tilfelle hvis du søker omsorg utenfor helseforsikringsplanens nettverk.
Planen din kan dekke noen kostnader utenfor nettverket, men leverandøren utenfor nettverket er ikke forpliktet til å godta forsikringsselskapets betaling som full betaling; de kan sende deg en regning for resten av kostnadene, selv om det er mer enn planens kopi utenfor nettverket eller egenandel.
Å få tjenester som ikke dekkes er en situasjon som er vanlig for kosmetiske prosedyrer som ikke er medisinsk nødvendige. I dette tilfellet er du ansvarlig for hele regningen.
Siden helseforsikring er regulert av hver stat, kan statens lover påvirke om og når saldofakturering er lovlig. Noen stater har spesifikke lover om faktureringsbalanse - generelt i tilfeller der pasienten ikke hadde noe rimelig alternativ som ikke ville ha resultert i en balansefaktura.
Commonwealth Fund har en omfattende ressurs med detaljer om statlige lover angående "overraskende" balansefakturering, som skjer i nødssituasjoner eller når en pasient ved et uhell ser en leverandør utenfor nettverket på et nettverk.
Hvordan balansefakturering fungerer
Når du får omsorg fra en lege, sykehus eller annen helsepersonell som ikke er en del av forsikringsselskapets leverandørnettverk (eller, hvis du har Medicare, fra en leverandør som har valgt bort Medicare, noe som er sjeldent, men som gjelder i noen tilfeller), kan helsepersonell belaste deg uansett hva han eller hun vil belaste deg.
Siden forsikringsselskapet ikke har forhandlet noen priser med den leverandøren, er han eller hun ikke bundet av en kontrakt med helseplanen din.
Medicare begrensningsgebyr
Hvis du har Medicare og legen din er en ikke-deltakende leverandør, men ikke helt har valgt bort Medicare, kan du bli belastet opptil 15% mer enn det tillatte Medicare-beløpet for tjenesten du mottar (noen stater pålegger en nedre grense).
Dette taket på 15% er kjent som den begrensende avgiften, og det fungerer i noen tilfeller som en begrensning på saldofakturering. Hvis legen din har valgt bort Medicare helt, kan de ikke fakturere Medicare i det hele tatt, og du er ansvarlig for hele kostnaden for besøket.
Hvis helseforsikringsselskapet ditt godtar å betale en prosentandel av omsorgen utenfor nettet, betaler ikke helseplanen en prosentandel av det som er faktisk fakturert. I stedet betaler det en prosentandel av hva det står burde ha blitt fakturert, ellers kjent som et rimelig og vanlig beløp.
Som du kanskje gjetter, er det rimelige og vanlige beløpet vanligvis lavere enn beløpet du faktisk faktureres. Balanseregningen kommer fra gapet mellom det forsikringsselskapet ditt sier er rimelig og vanlig, og det legen eller sykehuset faktisk belaster.
Eksempel
La oss ta en titt på et eksempel på sykehusinnleggelse med 20% forsikring for sykehusinnleggelse i nettverket og 40% forsikring for sykehusinnleggelse utenfor nettverket.
I dette scenariet vil vi anta at personen allerede har oppnådd egenandelen på $ 1000 i nettverket og $ 2000 egenandel tidligere utenfor året (så eksemplet ser bare på coinsurance).
Og vi vil også anta at helseplanen har maksimalt $ 6000 utenom lommen for omsorg i nettverket, men ingen tak på utgifter til utelukkende pleie:
| Sykehus i nettverket | Sykehus utenfor nettverket | |
| Dekning | 20% samforsikring med maksimalt $ 6000 utenom lommen, inkludert $ 1000 egenandel som allerede har blitt oppfylt tidligere på året | 40% samforsikring uten maksimalt lomme, men en egenandel som allerede er oppfylt) med balanseregning |
| Sykehusavgifter | $60,000 | $60,000 |
| Assurandøren forhandler en nedsatt sats på | $40,000 | Det er ingen rabatt fordi dette sykehuset er utenfor nettverket |
| Forsikringsselskapets rimelige og vanlige sats | $45,000 | |
| Forsikringsselskapet betaler | $ 35.000 (80% av den forhandlede satsen til pasienten treffer maksimal lomme, så betaler forsikringsselskapet 100%) | $ 27 000 (60% av den rimelige og vanlige prisen på $ 45 000) |
| Du betaler samforsikring av | $ 5000 (20% av den forhandlede satsen, til du oppnår maksimal lomme på $ 6000. Dette er basert på egenandelen på $ 1000 som ble betalt tidligere på året, pluss $ 5000 fra denne sykehusinnleggelsen) | $ 18.000 (40% av $ 45.000) |
| Balanse fakturert beløp | $0 | $ 15 000 (Sykehusets opprinnelige regning minus forsikrings- og samforsikringsbetalinger) |
| Når du har betalt fullstendig, har du betalt | $ 5000 (Det maksimale utgiften din er oppfylt. Husk at du allerede har betalt $ 1000 tidligere på året for egenandelen) | $ 33 000 (din samforsikring pluss gjenværende saldo.) |
Når skjer balansefakturering?
I USA skjer balansefakturering vanligvis når du får pleie fra en lege eller sykehus som ikke er en del av helseforsikringsselskapets leverandørnettverk eller ikke godtar Medicare-betaling som full betaling.
Hvis du har Medicare og legen din har valgt bort Medicare helt, er du ansvarlig for å betale hele regningen selv.
Men hvis legen din ikke har valgt bort, men bare ikke godtar oppdrag med Medicare (dvs. ikke godtar det beløpet Medicare betaler som full betaling), kan du bli balansefakturert opptil 15% mer enn Medicares tillatte kostnad, i tillegg til din vanlige egenandel og / eller samforsikringsbetaling.
Surprise Balance Billing
Å motta omsorg fra en leverandør utenfor nettverket kan skje uventet, selv når du prøver å holde deg i nettverket. Dette kan skje når leverandører utenfor nettverket jobber på nettverk.
For eksempel går du til et sykehus i nettverket, men radiologen som leser røntgenbildene dine, er ikke i nettverket. Regningen fra sykehuset gjenspeiler sats i nettverket og er ikke underlagt saldofakturering, men radiologen kan, siden han ikke har kontrakt med forsikringsselskapet, belaste deg hva han vil og er fri til å balansere regningen.
Lignende situasjoner oppstår med:
- Anestesiologer
- Patologer (laboratorieleger)
- Neonatologer (leger for nyfødte)
- Intensivister (leger som spesialiserer seg på ICU-pasienter)
- Sykehusleger (leger som spesialiserer seg på innlagte pasienter)
- Radiologer (leger som tolker røntgen og skanning)
- ER-leger
- Ambulansetjenester for å komme deg til sykehuset, spesielt luftambulansetjenester, hvor balansefakturering er skremmende vanlig
- Holdbare leverandører av medisinsk utstyr (selskaper som leverer krykker, seler, rullestoler osv. Som folk trenger etter en medisinsk prosedyre)
Det kan også skje for tjenester som mottas fra en leverandør valgt av noen andre, for eksempel når du får utført en pap-smøre eller en biopsi på legekontoret ditt, eller blod trukket av hjemmesykepleieren din. Hvis legen din eller sykepleieren sender prøven til et laboratorium utenfor nettverket, kan laboratoriet balansere deg.
Disse "overraskende" faktureringssituasjonene for saldoer er spesielt opprørende for pasienter, som ofte tror at så lenge de har valgt et medisinsk anlegg i nettverket, vil all deres pleie bli dekket av vilkårene i helseplanen.
For å takle denne situasjonen har flere stater vedtatt forbrukerbeskyttelsesregler som begrenser fakturering av overraskelsesbalanse. Det er viktig å merke seg at statlige regler generelt bare gjelder for statsregulerte helseplaner. Selvforsikrede planer, som er det de fleste store arbeidsgivere bruker, er regulert av føderal lov, under ERISA.
For eksempel:
- Arizona vedtok Senatet Bill 1441 i 2017. Det tok i 2019, og lar pasienter som mottar en overraskelsesbalanseregning (fra en leverandør utenfor nettverket som utførte tjenester på et nettverk) på $ 1000 eller mer å søke voldgift. Voldgiftsprosessen løser problemet mellom medisinsk leverandør og forsikringsselskapet, og fritar derved pasienten for ansvar for balanseregningen.
- New York har beskyttet pasienter mot fakturering av overraskelsesbalanser siden 2015.
- California vedtok AB72 i 2016; den gjelder planer som er utstedt eller fornyet 1. juli 2017 eller senere, og forhindrer pasienter i å måtte betale utenfor nettverket for behandling som blir mottatt ved nettverk.
- Florida vedtok HB221 i 2016. Lovgivningen beskytter pasienter mot fakturering av overraskelsesbalanse i krisesituasjoner og i situasjoner der pasienten søker omsorg ved et nettverk og deretter behandles - uten annen mulighet - av en leverandør utenfor nettverket i anlegget. .
- Montana har vedtatt en rekke regninger for å beskytte pasienter mot balansefakturering fra luftambulanseleverandører.
- Tennessee vedtatt SB1869 i 2018. Lovgivningen krever at medisinske fasiliteter skal opplyses til pasienter, skriftlig og før behandling, hvis noen av legeleverandørene ved anlegget er utenfor nettet med pasientens forsikring. Og forsikringsselskaper utenfor nettverket som arbeider på et anlegg som er i nettverket med pasientens forsikring, kan ikke balansere fakturering av pasienten med mindre de også har gitt skriftlig informasjon til pasienten om manglende forsikringsdekning i nettverket for sine tjenester.
- Colorado, Texas, Nevada og Washington vedtok lover i 2019 for å beskytte pasienter mot overraskende balanseregninger (i noen tilfeller var det forbedringer av eksisterende lover).
Balansefakturering skjer vanligvis ikke hos leverandører i nettverket eller leverandører som godtar Medicare-oppdrag. Det er fordi hvis de balanserer fakturaer, bryter de vilkårene i kontrakten med forsikringsselskapet eller Medicare. De kan miste kontrakten, møte bøter, bli utsatt for alvorlige straffer og til og med bli utsatt for strafferettslige anklager i noen tilfeller.
Et unntak fra dette skjer når du bruker en leverandør i nettverket, men du får en tjeneste som ikke dekkes av helseforsikringen din. Siden et forsikringsselskap ikke forhandler priser for tjenester som det ikke dekker, er du ikke beskyttet av den forsikringsforhandlede rabatten. Leverandøren kan belaste hva han eller hun ønsker, og du er ansvarlig for hele regningen.
Hvis du får en uventet balanse
Det er en stressende opplevelse å motta en balanseregning, spesielt hvis du ikke hadde forventet det. Du har allerede betalt egenandelen og samforsikringen din, og så mottar du en betydelig tilleggsregning - hva gjør du videre?
Først vil du prøve å finne ut om saldoregningen er lovlig eller ikke. Hvis medisinsk leverandør er i nettverk med forsikringsselskapet ditt, eller hvis du har Medicare eller Medicaid, og leverandøren din godtar den dekning, er det mulig at saldoregningen var en feil (eller i sjeldne tilfeller direkte svindel).
Hvis du tror at saldoregningen var en feil, kan du kontakte legeleverandørens faktureringskontor og stille spørsmål. Hold oversikt over hva de forteller deg, slik at du kan klage til statens forsikringsavdeling om nødvendig.
Hvis legenes kontor presiserer at saldoregningen ikke var en feil, og at du faktisk skylder pengene, bør du vurdere situasjonen - gjorde du en feil og valgte en lege utenfor nettverket? Eller gikk du til et nettverksanlegg og endte deretter uventet med å få omsorg fra en leverandør som ikke er i forsikringsselskapets nettverk?
Hvis du gikk til et nettverk, men havnet uforvarende på omsorg fra en leverandør utenfor nettverket som jobber der, kan du kontakte statens forsikringsavdeling for å se om det er noen forbrukerbeskyttelse på plass i din tilstand for slike situasjoner.
Din stat kan ha regler som krever at anlegget og / eller leverandøren skal ha varslet deg om potensielle kostnader utenfor nettverket før du mottok behandling.
Hvis ikke, kan du kanskje ikke unngå saldoregningen, men du kan fortsatt redusere den. Tilsvarende, hvis du valgte å gå til en leverandør utenfor nettverket, er det egentlig ikke noen vei rundt det faktum at du må betale saldoregningen, men du kan kanskje betale mindre enn du blir fakturert.
Forhandle med legekontoret
Hvis du har mottatt en legitim saldoregning, kan du be legekontoret om å gjøre deg litt slapp. De kan være villige til å godta en betalingsplan og ikke sende regningen til samlinger så lenge du fortsetter å betale.
Eller de kan være villige til å redusere den totale regningen hvis du godtar å betale et bestemt beløp på forhånd. Vær respektfull og høflig, men forklar at regningen fanget deg på vakt, og hvis det gir deg betydelig økonomisk vanskeligheter, forklar det også.
Legekontoret vil heller motta minst en del av det fakturerte beløpet i stedet for å måtte vente mens regningen sendes til samlinger, så jo raskere du når ut til dem, jo bedre.
Forhandle med forsikringsselskapet ditt
Du kan også forhandle med forsikringsselskapet ditt. Hvis forsikringsselskapet ditt allerede har betalt satsen utenfor nettverket på det rimelige og vanlige gebyret, vil du ha problemer med å inngi en formell anke siden forsikringsselskapetbenektet faktisk ikke kravet ditt. Det betalte kravet ditt, men til prisen utenfor nettverket.
I stedet be om ny vurdering. Du vil at forsikringsselskapet skal revurdere beslutningen om å dekke dette som pleie utenfor nettverket, og i stedet dekke det som omsorg i nettverket. Du vil ha mer hell med denne tilnærmingen hvis du hadde en overbevisende medisinsk eller logistisk grunn til å velge en leverandør utenfor nettverket.
Hvis du føler at du har blitt behandlet urettferdig av forsikringsselskapet ditt, må du følge helseplanens interne prosess for løsning av klager.
Du kan få informasjon om forsikringsselskapets klageoppløsningsprosess i fordelerhåndboken eller fra personalavdelingen. Hvis dette ikke løser problemet, kan du klage til statens forsikringsavdeling. Finn kontaktinformasjon for ditt forsikringsdepartement ved å klikke staten din på dette kartet.
Hvis helseplanen din er selvfinansiert, noe som betyr at arbeidsgiveren din er den enheten som faktisk betaler medisinske regninger, selv om et forsikringsselskap kan administrere planen, vil ikke helseplanen ikke falle under jurisdiksjonen til statens forsikringsavdeling.
Selvfinansierte planer blir i stedet regulert av Department of Labor's Employee Benefit Services Administration. Få mer informasjon fra EBSAs webside for forbrukerhjelp eller ved å ringe en EBSA-fordelerådgiver på 1-866-444-3272.
Hvis du vet at du blir fakturert som en juridisk saldo
Hvis du på forhånd vet at du vil bruke en leverandør utenfor nettverket eller en leverandør som ikke godtar Medicare-oppdrag, har du noen alternativer. Imidlertid er ingen av dem enkle, og alle krever noen forhandlinger.
Be om et estimat av kostnadene fra leverandøren. Deretter spør du forsikringsselskapet hva de anser som rimelig og vanlig kostnad for denne tjenesten. Å få svar på dette kan være vanskelig, men være vedvarende.
Når du har anslått hva leverandøren din vil belaste og hva forsikringsselskapet betaler, vet du hvor langt tallene er fra hverandre og hvilken økonomisk risiko du har. Med denne informasjonen kan du redusere gapet. Det er bare to måter å gjøre dette på: Få leverandøren til å belaste mindre eller få forsikringsselskapet til å betale mer.
Spør leverandøren om han eller hun godtar forsikringsselskapets rimelige og vanlige sats som full betaling. I så fall må du få avtalen skriftlig, inkludert en klausul uten fakturering.
Hvis leverandøren ikke godtar den rimelige og vanlige satsen som full betaling, kan du begynne å jobbe med forsikringsselskapet ditt. Be forsikringsselskapet om å øke beløpet de kaller rimelig og vanlig for denne spesielle saken.
Legg fram et overbevisende argument ved å påpeke hvorfor saken din er mer komplisert, vanskelig eller tidkrevende å behandle enn den gjennomsnittlige saken forsikringsselskapet baserer sin rimelige og vanlige kostnad på.
Enkeltsakskontrakt
Et annet alternativ er å be forsikringsselskapet om å forhandle om etenkeltsakskontrakt med leverandøren utenfor nettverket for denne spesifikke tjenesten.
Det er mer sannsynlig at en enkeltsakskontrakt blir godkjent hvis leverandøren tilbyr spesialiserte tjenester som ikke er tilgjengelige fra lokalt tilgjengelige nettverksleverandører, eller hvis leverandøren kan gjøre saken til forsikringsselskapet om at tjenestene de tilbyr vil ende opp med å bli billigere på lang sikt for forsikringsselskapet.
Noen ganger kan de bli enige om en enkeltsaksekontrakt for beløpet forsikringsselskapet vanligvis betaler sine nettverksleverandører. Noen ganger blir de enige om en enesakskontrakt til diskonteringsrenten legen din aksepterer fra forsikringsselskapene hun allerede er i nettverket med.
Eller noen ganger kan de bli enige om en enkeltsakskontrakt for en prosentandel av leverandørens fakturerte gebyrer. Uansett avtalen, sørg for at den inneholder en klausul om fakturering uten saldo.
Be om coinsurance-rate i nettverket
Hvis alle disse alternativene mislykkes, kan du be forsikringsselskapet om å dekke denne omsorgen utenfor nettverket ved hjelp av din muntlige forsikringsrate. Selv om dette ikke forhindrer saldofakturering, betaler i det minste forsikringsselskapet en høyere prosentandel av regningen, siden din forsikring for omsorg i nettverket er lavere enn for pleie utenfor nettet.
Hvis du følger dette alternativet, må du ha et overbevisende argument for hvorfor assurandøren skal behandle dette som i nettverket. For eksempel er det ingen lokale kirurger i nettverket som har erfaring med din spesifikke kirurgiske prosedyre, eller komplikasjonsfrekvensen til kirurger i nettverket er betydelig høyere enn hos kirurgen din utenfor nettverket.
Forebygging
Prøv å forhindre balansefakturering ved å holde deg i nettverket og sørge for at forsikringsselskapet dekker tjenestene du får. Hvis du har røntgen, MR, CT-skanning eller PET-skanning, må du sørge for at begge bildeanleggene erog radiologen som vil lese skanningen din er i nettverket.
Hvis du planlegger å bli operert, kan du spørre om anestesilegene er i nettverket. Hvis du skal opereres i kneet, spør om leverandøren som leverer krykkene og knestøtten, er i forsikringsnettverket ditt.