Innhold
- CDC Retningslinjer for forskrivning av opioider for kronisk smerte
- Bestemme når du skal starte eller fortsette opioider for kronisk smerte
- Opioidvalg, dosering, varighet, oppfølging og seponering
- Vurdering av risiko og adressering av skader ved opioidbruk
- Hva retningslinjene betyr for leddgiktpasienter
Overskriftene var nok til å bekymre mange pasienter med kroniske smerter, særlig de som kom til den konklusjonen at medisiner de er avhengige av for smertelindring og livskvalitet, ville bli vanskelig, om ikke umulig, å få. Vi har oppsummert anbefalingene nedenfor og også bedt om kommentarer fra revmatolog Scott J. Zashin, MD for å hjelpe leddgiktpasienter å forstå hvordan retningslinjene kan påvirke dem.
CDC Retningslinjer for forskrivning av opioider for kronisk smerte
Kort sagt uttalte CDC at pasienter med smerte skulle få behandling som gir størst fordeler i forhold til risiko. For pasienter med langvarige kroniske smerter sa CDC: "Selv om opioider kan redusere smerte under kortvarig bruk, fant den kliniske evidensen ikke nok bevis for å avgjøre om smertelindring opprettholdes, og om funksjon eller livskvalitet forbedres med langvarig opioid. terapi. Mens fordelene for smertelindring, funksjon og livskvalitet med langvarig opioidbruk for kroniske smerter er usikre, er risikoen forbundet med langvarig opioidbruk klarere og betydelig. " La oss grave dypere.
CDC grupperte 12 anbefalinger i tre områder for behandling.
Bestemme når du skal starte eller fortsette opioider for kronisk smerte
1. Ikke-farmakologisk terapi og ikke-opioid farmakologisk terapi er foretrukket for kroniske smerter. Leger bør bare vurdere opioidbehandling hvis forventede fordeler for både smerte og funksjon forventes å oppveie risikoen for pasienten. Hvis opioider brukes, bør de kombineres med ikke-farmakologisk behandling og ikke-opioid farmakologisk terapi, etter behov.
2. Før du starter opioidbehandling for kronisk smerte, bør leger fastsette behandlingsmål med alle pasienter, inkludert realistiske mål for smerte og funksjon, og bør vurdere hvordan opioidbehandling vil bli avviklet hvis fordelene ikke oppveier risikoen. Opioidbehandling bør bare fortsette hvis det er klinisk meningsfull forbedring av smerte og funksjon som oppveier risikoen for pasientsikkerheten.
3. Før du starter og med jevne mellomrom under opioidbehandling, bør leger diskutere med pasienter kjente risikoer og realistiske fordeler med opioidbehandling, samt pasient- og klinikeransvar for å behandle behandlingen.
Opioidvalg, dosering, varighet, oppfølging og seponering
4. Når du starter opioidbehandling for kronisk smerte, bør leger foreskrive opioider med øyeblikkelig frigjøring i stedet for opioider med langvarig frigivelse / langtidsvirkende (ER / LA).
5. Når opioider startes, bør legene forskrive den laveste effektive dosen. Legene bør være forsiktige når de foreskriver opioider i en hvilken som helst dose, bør vurdere bevis på individuelle fordeler og risikoer nøye når de vurderer å øke dosen til ≥50 morfin milligramekvivalenter (MME) / dag, og bør unngå å øke dosen til ≥90 MME / dag-eller begrunn nøye en beslutning om å titrere dosen til ≥90 MME / dag.
6.Langvarig opioidbruk begynner ofte med behandling av akutt smerte. Når opioider brukes mot akutt smerte, bør legene foreskrive den laveste effektive dosen med opioider med øyeblikkelig frigjøring og skal ikke forskrive større mengder enn nødvendig for den forventede varigheten av smerte som er alvorlig nok til å kreve opioider. Tre dager eller mindre vil vanligvis være tilstrekkelig, mens mer enn 7 dager sjelden vil være nødvendig.
7. Legene bør vurdere fordeler og skader (skade, skade eller uønskede hendelser) hos pasienter innen 1 til 4 uker etter at de har startet opioidbehandling for kronisk smerte eller før dosen økes. Leger bør vurdere fordelene og skadene ved fortsatt behandling med pasienter hver 3. måned, om ikke oftere. Hvis fordelene ikke oppveier skadene ved fortsatt opioidbehandling, bør leger fokusere på andre behandlinger og jobbe med pasientene for å avta til opioider til en lavere dose eller for å avta og avbryte opioider.
Vurdering av risiko og adressering av skader ved opioidbruk
8. Før du starter og med jevne mellomrom under videreføring av opioidbehandling, bør leger vurdere risikofaktorer for opioidrelaterte skader. Innenfor behandlingsplanen bør leger inkludere strategier for å redusere risikoen, inkludert å vurdere å tilby nalokson når faktorer som øker risikoen for overdosering av opioider, som for eksempel overdosering, historie med rusmiddelbruk, høyere opioiddoser (≥50 MME / dag), eller samtidig bruk av benzodiazepin, er til stede.
9. Leger bør gjennomgå pasientens historie med resepter med kontrollerte stoffer ved hjelp av statlige reseptbelagte medisiner (PDMP) for å avgjøre om pasienten får opioiddoser eller farlige kombinasjoner som gir ham eller henne høy risiko for overdosering. Leger bør gjennomgå PDMP-data når de starter opioidbehandling for kroniske smerter og periodisk under opioidbehandling for kroniske smerter, alt fra hver resept til hver tredje måned.
10. Når du foreskriver opioider for kronisk smerte, bør leger bruke urinmedisinsk testing før de starter opioidbehandling og vurdere urinmedisinsk testing minst en gang for å vurdere for reseptbelagte medisiner så vel som andre kontrollerte reseptbelagte medisiner og ulovlige stoffer.
11. Legene bør unngå å foreskrive smertestillende medisiner og benzodiazepiner samtidig når det er mulig.
12. Leger bør tilby eller arrangere evidensbasert behandling (vanligvis medisinassistert behandling med buprenorfin eller metadon i kombinasjon med atferdsterapi) for pasienter med opioidforstyrrelse.
Hva retningslinjene betyr for leddgiktpasienter
CDC-retningslinjene for forskrivning av opioider ser ut til å fokusere på når man skal starte opioidbehandling hos en ny pasient med smertesymptomer. Anbefaler den å prøve ikke-opioide behandlinger før du tar opioider?
Retningslinjene anbefaler at ikke-opioide behandlinger prøves før det foreskrives opioider for kronisk smerte. Ikke-opioide behandlinger for smerte inkluderer, men er ikke begrenset til, kognitiv atferdsterapi, behandling av komorbiditeter (som depresjon og søvnapné), og alternative behandlinger som hjelper til med smerter, inkludert paracetamol, NSAID, trisykliske antidepressiva, SNRI (som [ Cymbalta] duloksetin) og antikonvulsiva midler (slik som [Neurontin] gabapentin). Opioider er passende for leddgiktpasienter når det er behov for smertekontroll og standardbehandling for den spesielle typen leddgikt eller alternative smertekontrollbehandlinger er ikke nyttige eller er kontraindisert.
Retningslinjene legger vekt på å avveie fordelene og risikoen ved opioidbehandling. Antyder dette at individuell pasientvurdering for fordeler versus risiko er det som er nødvendig?
Igangsetting og fortsatt behandling av pasientens smerte med opioider krever individuell vurdering og revurdering av deres behov for narkotika og mengden smertestillende medisiner som er foreskrevet. Vurderinger bør gjennomgå fordelene med opioidbehandling, samt mulige bivirkninger av behandlingen. Retningslinjene begrenser ikke mengden opioider en lege kan foreskrive, men det gir følgende anbefalinger når det gjelder behandling av kronisk smerte som vil gjelde for leddgiktpasienter med kronisk smerte. For kroniske smerter:
- Bruk den laveste effektive dosen.
- Vurder nøye om fordelene oppveier risikoen, spesielt hvis dosen er lik eller større enn 50 MME (morfin mg ekvivalenter) per dag (f.eks. 50 mg hydrokodon [Norco] per dag).
- Unngå å øke dosen til 90 MME / dag eller høyere.
Pasienter må også forstå at legene må se dem tilbake på kontoret innen en måned eller tidligere hvis de starter opioider for kronisk smerte - og minst hver tredje måned for alle pasienter som tar opioider.
Urinprøver for å kontrollere om andre kontrollerte stoffer kan bestilles før behandling og ved oppfølgingsbesøk, ettersom kombinasjonen av narkotika med andre kontrollerte stoffer (f.eks. Benzodiazepiner) kan øke risikoen for komplikasjoner, inkludert men ikke begrenset til pusteproblemer som kan være livstruende.
Et ord fra veldig bra
CDC uttalte at retningslinjen gir anbefalinger basert på best tilgjengelig bevis som ble tolket og informert av ekspertuttalelser. Det kliniske vitenskapelige beviset som informerer anbefalingene, har imidlertid lav kvalitet. For å informere om fremtidig retningslinjeutvikling er mer forskning nødvendig for å fylle ut kritiske bevishull.
Ifølge CDC, "Bevisgjennomgangene som ligger til grunn for denne retningslinjen, illustrerer tydelig at det er mye som ennå ikke må læres om effektiviteten, sikkerheten og den økonomiske effektiviteten av langvarig opioidbehandling. Som fremhevet av et ekspertpanel i en nylig workshop sponset av National Institutes of Health om rollen som opioide smertestillende medisiner i behandlingen av kronisk smerte, "bevis er utilstrekkelig for enhver klinisk beslutning som en leverandør trenger å ta om bruken av opioider mot kronisk smerte."
Etter hvert som nye bevis blir tilgjengelige, planlegger CDC å revidere retningslinjen for å avgjøre når bevishullene er tilstrekkelig lukket for å garantere en oppdatering av retningslinjen. Inntil denne forskningen er utført, må retningslinjene for klinisk praksis baseres på best tilgjengelig bevis og ekspertuttalelse.
Denne spesielle retningslinjen er ment "for å forbedre kommunikasjonen mellom leger og pasienter om risikoen og fordelene med opioidbehandling for kronisk smerte, forbedre sikkerheten og effektiviteten ved smertebehandling, og redusere risikoen forbundet med langvarig opioidbehandling, inkludert opioidforstyrrelse , overdose og død ", ifølge CDC. CDC uttalte også at det er "forpliktet til å evaluere retningslinjen for å identifisere effekten av anbefalingene på klinikeren (dvs. legen) og pasientens resultater, både ment og utilsiktet, og revidere anbefalingene i fremtidige oppdateringer når det er berettiget."
Den endelige bunnlinjen: Retningslinjene ble fremmet for å forbedre sikker bruk av opioidbehandling og for å identifisere tilfeller av feil bruk. Det er ikke en generell innsats for å eliminere opioidbehandling hos en passende pasientpopulasjon.
Hvis du tar opioider mot kronisk smerte, kan du starte en diskusjon med legen din om fordelene og risikoen i ditt individuelle tilfelle. Selv om du har hatt denne diskusjonen tidligere, gjør du det igjen og gjør det med jevne mellomrom. Smerte er ikke en statisk enhet - den forverres og den kan bli bedre. Kommunikasjon om opioider og om smerte er både legen og pasienten.