Innhold
- Hva er vanlige symptomer på skulderproblemer hos kastere?
- Hva forårsaker kastesmerter?
- Hvordan stiller du en diagnose?
- Når skal du opereres?
- Hvilket kirurgisk alternativ er best?
- Hva er resultatene av kirurgi?
- Den nåværende tilnærmingen på Johns Hopkins
Hva er vanlige symptomer på skulderproblemer hos kastere?
Det vanligste symptomet blant baseballspillere som kaster er smerte og ofte en reduksjon i ytelse, for eksempel en reduksjon i hastighet. Noen ganger kan en spiller føle at skulderen føles løs eller kommer ut av stikkontakten, men vanligvis er problemet smerte under eller etter kast.
Hva forårsaker kastesmerter?
Smerter etter kasting er typisk for betente rotator mansjett sener. I utgangspunktet er skulderen betent eller irritert etter å ha kastet. Den eksakte årsaken til smertene er ikke kjent, selv om det er flere teorier om det.
Den første muligheten er at senene ser for mye stress. Dette skjer vanligvis når noen prøver å komme i form for fort over for kort tid. Skulder- og rotator mansjett sener liker ikke store økninger i stress enten det er tidlig på sesongen eller sent på sesongen. Vanligvis når armen nettopp har sett for mye stress, kan utvinning oppnås med de vanlige behandlingene. Dette inkluderer å redusere kaste i en kort periode, bruke is etter å ha kastet eller til og med et par ganger om dagen, betennelsesdempende medisiner og rehabiliteringsøvelser. Rotator mansjettøvelsene bør først gjøres under skuldernivå og gå sakte til over skuldernivå. Hvis øvelsene gjør vondt, gjør du enten feil eller kroppen din forteller deg noe. Når årsaken til smertene er overforbruk, ser det ut til at utvinningen aldri er så rask som du vil, og tålmodighet fra atleten og trenerne er vanskelig. Hvor mye tid det blir gitt til utvinning, avhenger av mange faktorer.
Når disse behandlingene ikke fungerer, kan det hende at andre mulige årsaker til smertene må vurderes. Den vanligste teorien er at smertene skyldes at skulderleddet blir for løs. Mens skulderen ikke kommer ut av stikkontakten, er teorien at leddbåndene har blitt strukket til det punktet at kulen på skulderleddet glir for mye rundt. Dette legger mer stress på senene, noe som får dem til å skade. Skulderen kommer egentlig ikke ut av stikkontakten, men smerten antas å skyldes en skjult eller "okkult" ustabilitet.
En annen teori er at smertene kan skyldes labrum tårer. Labrum er et brusk som går rundt stikkontakten og stabiliserer skulderen. Med stress over tid kan det bli revet. Hvorvidt tårer i labrum faktisk kan forårsake symptomer er kontroversielt siden det er mulig at en labral tåre er en indikasjon på at leddet er løs, men ikke faktisk årsaken til at leddet er løs.
Hvordan stiller du en diagnose?
Å bestemme årsaken til skuldersmerter hos kasterutøveren er vanskelig av flere grunner. Sannheten i saken er at det er vanskelig å fastslå om skulderen er løs eller ikke. Studier har vist at skulderen har en viss bevegelse som er normal, og problemet er at det er vanskelig å fortelle det ved undersøkelse av skulderen om den er for løs eller ikke. Mens noen kirurger hevder at de kan fortelle, har studier vist at denne undersøkelsen er veldig subjektiv og sannsynligvis ikke veldig reproduserbar blant undersøkere. Det er med andre ord veldig vanskelig å presse og trekke på skulderen på kontoret og fortelle om skulderen er for løs, til tross for påstandene fra noen leger.
Det samme problemet gjelder for påvisning av labrumskader i skulderen. Den fysiske undersøkelsen av skulderen er kompleks på grunn av musklene som dekker leddet. Flere leger har rapportert tester av skulderen som de tror nøyaktig oppdager labrum tårer, men studier av uavhengige observatører har i stor grad bevist at disse testene ikke er så nøyaktige. Labrum-tårer produserer ikke et karakteristisk sett med tegn eller smerter som skiller dem fra senebetennelse.
Det andre hensynet er bruken av magnetisk resonansbilleddannelse (MR) for å stille diagnosen ustabilitet, labrum tårer eller rotator mansjett tårer. MR er nyttige for å evaluere rotator mansjetten, men de er ikke så bra for å evaluere labrum. Vår erfaring har vært at MR generelt blir overlest av radiologen, siden de må beskrive alt de ser som kan være unormalt; med andre ord, funnene er ofte ikke så alvorlige som de får lyd, siden MR ikke er den mest nøyaktige måten å evaluere disse strukturene i skulderen på. Noen ganger er endringene de ser i labrum eller rotator mansjetten aldersrelaterte endringer som egentlig ikke er en viktig del av problemet. Selv om dette er kontroversielt, er MR ikke helt pålitelige for evaluering av disse strukturene, og med mindre problemet er åpenbart, er virkeligheten at MR har betydelige begrensninger i å bidra til å stille diagnosen skjult eller subtil ustabilitet.
Når skal du opereres?
I de aller fleste tilfeller tas beslutningen om å bli operert fordi ingenting annet fungerer. I de fleste tilfeller er det vanskelig å vite før operasjonen om skulderen virkelig er ustabil eller ikke. Det er generelt god policy å prøve alle mulige ikke-operative teknikker før du blir operert. Noen ganger kan kortisonskudd være effektive, selv om bruken av dem er kontroversiell. En kasteren burde absolutt ikke ha mer enn et par skudd, siden de kan svekke senene hvis mange flere enn det er gitt.
Det er andre faktorer som bør vurderes før du får kirurgi i skulderen. Den ene er alvorlighetsgraden av symptomene. En annen er om spilleren tror de kan klare seg til slutten av sesongen for en sårt tiltrengt hvile. En annen er om spilleren har en fremtid i sporten. Hvis man tenker å forlate spillet uansett, så er sannsynligvis en stor operasjon en "lang sikt, kort lysbilde." En annen betraktning er nivået på spillet, siden en andre spiller på brorskapslaget sannsynligvis ikke trenger operasjon for å fremme karrieren.
Gjenopprettingstid fra en operasjon bør også vurderes. Alle operasjonene for kaste skulderen - enten det er en operasjon for å stramme skulderen eller for å fikse en revet labrum - tar omtrent tre måneder å helbrede. Kastere som har denne operasjonen i gjennomsnitt tar ni til 12 måneder å komme seg fullt ut for å kaste. Noen spillere kommer seg raskere, men for kasser er tiden lenger på grunn av de store belastningene på kastearmen. Som et resultat skal disse operasjonene ikke tas lett på, siden utvinningen ikke er kort.
Hvilket kirurgisk alternativ er best?
Som mange ting innen medisin, genererer vanskelige problemer mange meninger og mulige løsninger. Den vanlige tilnærmingen til kirurgi i en skulder som har mislyktes ikke-operativ behandling er å utføre artroskopi for å evaluere skulderen. Dette gjøres vanligvis når pasienten sover med narkose, selv om noen leger bare bruker en nerveblokk for å gjøre armen nummen. Artroskopet er den beste måten å evaluere labrum og resten av strukturene inne i skulderen.Hvilken operasjon som utføres, er avhengig av hva som blir funnet på tidspunktet for operasjonen. Funnene faller generelt inn i tre grupper:
Den første gruppen inkluderer de som indikerer at skulderen er ustabil. Disse funnene inkluderer et revet labrum foran på skulderen (ikke toppen der bicepsen er festet) og slitasje på kule (hode) på humerus. Hvis disse to funnene er til stede, er skulderen utvilsomt ustabil. Problemet er at disse funnene er uvanlige, bortsett fra hos pasienter som har hatt en skulderforflytning. Hvis disse funnene er til stede, inkluderer valgene for å reparere ustabiliteten et snitt for å åpne skulderen og reparere skaden, en artroskopisk operasjon for å reparere strukturene eller en kombinasjon av artroskopiske operasjoner med oppvarming av kapselen for å krympe den. Hver operasjon har fordeler og ulemper, som vil bli diskutert senere.
Det andre scenariet er skulderen som har funn som antas å være relatert til ustabilitet, men som ikke har vært overbevisende relatert til ustabilitet. Disse funnene inkluderer delvis tårer i rotator mansjetten, riving av overlegen labrum der biceps senen fester seg (kalt en SLAP lesjon) eller "indre kontakt", der rotator mansjetten treffer labrum bak i skulderen og forårsaker symptomer. I disse tilfellene blir disse funnene tatt som bevis på at skulderen glir for mye. Noen leger mener at hvis labrumlesjonene blir reparert med suturer eller med absorberbare stifter, vil skulderen være stabil igjen. Denne reparasjonen utføres bare artroskopisk. Det må da bestemmes om skulderen er løs, og det er ingen objektiv måte å gjøre dette på. Siden disse forandringene antas å være på grunn av ustabilitet i skulderen, er valgene for å stramme opp skulderen de samme som nevnt ovenfor.
Den tredje situasjonen er når skulderen blir undersøkt med artroskop, og det er ingen harde funn av ustabilitet. Med andre ord, det er absolutt ingen labrum tårer, ingen brusk skader og ingen rotator mansjett problemer. I dette tilfellet antas smerten i skulderen å komme fra skulderen for løs siden det ikke er noen andre identifiserbare problemer. Alternativene for stramming er de samme som ovenfor, men tradisjonelt utføres et åpent kapselskifte. I løpet av de siste to årene har termisk kapselkrymping blitt brukt siden det har noen fordeler ved åpen drift. Imidlertid har termisk krymping ingen publiserte rapporter om resultatene, selv om noen kirurger hevder at det er like vellykket som en åpen operasjon i denne omstendigheten.
Hva er resultatene av kirurgi?
Vanligvis kan de fleste spillere komme tilbake til sitt forrige kastnivå, og det tar i gjennomsnitt ni måneder for de fleste spillere å kunne konkurrere. Hvilken type rehabilitering de første ukene etter operasjonen avhenger av prosedyren, men innen tre måneder bør spilleren ha det meste av bevegelsesområdet tilbake. Et lett kasteprogram kan startes rundt fire måneder, og det tar omtrent tre til fire måneder å få all kondisjonen gjort for å ha utholdenhet til å kaste konkurransedyktig.
Det er ikke mange vitenskapelige studier om suksessen til disse operasjonene. Den mer tradisjonelle operasjonen, der det blir gjort et snitt på forsiden av skulderen, er rapportert i den vitenskapelige litteraturen. To år etter operasjonen hadde om lag 80 prosent av spillerne kommet tilbake til sitt forrige nivå av kast. Hva dette betyr er at et flertall av spillerne kommer tilbake til å kaste, men selv med kirurgi kan noen falle ut av spillet, noen ganger av andre grunner enn armen. Imidlertid forteller vi spillerne at denne operasjonen ikke vil gjøre armen din bionisk, og den vil ikke gjøre opp for dårlig mekanikk. Det tar hardt arbeid å komme seg etter operasjonen, og det er stor sjanse for at du kan delta igjen.
Resultatene for termisk kapselskift er rapportert på vitenskapelige møter, men de er ikke publisert i tidsskrifter der resultatene kan granskes. Tidlige rapporter tyder på at termisk skift gir en stor andel spillere tilbake til å kaste, men den nøyaktige prosentandelen er ikke kjent. Studiene viser at det er få komplikasjoner med denne operasjonen, men gullstandarden som den sammenlignes med er den åpne prosedyren diskutert ovenfor.
Den nåværende tilnærmingen på Johns Hopkins
Siden de fleste tilfeller av senebetennelse i skulderen løser seg uten kirurgi, er det viktig å prøve alt mulig for å forhindre kirurgi. Gjenopprettingen etter operasjonen er heller ikke kort hvis skulderen må strammes opp. En nøye fysisk undersøkelse av skulderen er viktig, og regelmessige røntgenbilder av skulderen bør gjøres. Hvis en MR er ferdig, anbefaler vi et artrogram, der fargestoff plasseres i leddet før MR.
All denne informasjonen behandles for å avgjøre om kirurgi er indikert. Nivået på konkurranseevnen til utøveren og hvor de er i karrieren er viktige hensyn når man skal avgjøre om operasjon er berettiget. En spiller som allerede er etablert og tjener penger fra skulderen, er et annet hensyn enn spilleren som uansett vurderer å gi opp spillet. Lengden på restitusjonstid er også et viktig hensyn, siden kirurgi må være tidsbestemt for å maksimere restitusjonen når sesongen begynner på spillnivået personen er involvert i på den tiden.
Hvis kirurgi er nødvendig, bruker vi en nerveblokk der armen blir nummen. Så gir vi en generell bedøvelse slik at spilleren ikke husker noe under operasjonen. Vi utfører først en artroskopi og reparerer SLAP-lesjoner gjennom artroskopet. Hvis det er andre skader som antyder at skulderen er løs, anbefaler vi et snitt og en åpen operasjon. Vi føler at denne prosedyren er indikert når det er mer alvorlig skade, og føler at det er gullstandarden for å reparere løse leddbånd.
Hvis det ikke er så mye skade i skulderen på tidspunktet for operasjonen, har vi brukt en termisk kapselskiftprosedyre. Selv om det ikke er noen publiserte resultater på denne teknikken, tror vi det er best for skuldre som ikke har betydelig labrum eller bruskskade. Vi pleier å bruke denne operasjonen oftere hos svømmere eller volleyballspillere som har smerter, men ikke mye skade i leddene.
Den typen kirurgi som skal utføres er kontroversiell, og for øyeblikket er det flere alternativer. Hvert alternativ bør vurderes nøye og diskuteres med legen din. Den siste faktoren å vurdere er opplevelsen av kirurgen med hver teknikk, da de kan føle seg mer komfortable med en prosedyre fremfor en annen.