Innhold
- Hva er dyp hjernestimulering?
- Hvordan fungerer dyp hjernestimulering?
- Hvem er en kandidat for dyp hjernestimulering?
- Velge dyp hjernestimuleringskirurgi
- Den dype hjernestimuleringsprosedyren
- Etter dyp hjernestimuleringskirurgi
- Programmering av neurostimulator
- Langsiktige effekter av dyp hjernestimulering
- Spesielle forholdsregler etter dyp hjernestimulering
Hva er dyp hjernestimulering?
Dyp hjernestimulering (DBS) er en nevrokirurgisk prosedyre som bruker implanterte elektroder og elektrisk stimulering for å behandle bevegelsesforstyrrelser assosiert med Parkinsons sykdom (PD), essensiell tremor, dystoni og andre nevrologiske tilstander.
Leger kan bruke DBS for bevegelsesforstyrrelser eller nevropsykiatriske tilstander når medisiner har blitt mindre effektive eller hvis bivirkningene forstyrrer en persons daglige aktiviteter.
Hvordan fungerer dyp hjernestimulering?
Bevegelsesrelaterte symptomer på Parkinsons sykdom og andre nevrologiske tilstander er forårsaket av uorganiserte elektriske signaler i hjernens områder som styrer bevegelse. Når det lykkes, avbryter DBS de uregelmessige signalene som forårsaker skjelvinger og andre bevegelsessymptomer.
Etter en serie tester som bestemmer den optimale plasseringen, implanterer nevrokirurger en eller flere ledninger, kalt "ledninger", inne i hjernen. Ledningene er forbundet med en isolert ledningsforlengelse til en veldig liten nevrostimulator (elektrisk generator) implantert under personens kragebein, i likhet med en hjertepacemaker. Kontinuerlige pulser av elektrisk strøm fra nevrostimulatoren går gjennom ledningene og inn i hjernen.
Noen få uker etter at nevrostimulatoren har vært på plass, programmerer legen den til å levere et elektrisk signal. Denne programmeringsprosessen kan ta mer enn ett besøk over en periode på uker eller måneder for å sikre at strømmen er riktig justert og gir effektive resultater. Ved justering av enheten søker legen en optimal balanse mellom forbedring av symptomkontroll og begrensende bivirkninger.
Hvem er en kandidat for dyp hjernestimulering?
DBS er mer enn bare en kirurgisk prosedyre. Det innebærer en serie evalueringer, prosedyrer og konsultasjoner før og etter selve operasjonen, så folk som er interessert i å bli behandlet med DBS, bør være forberedt på å bruke tid på prosessen.
For eksempel kan de som ikke bor i nærheten av et legesenter som tilbyr DBS-kirurgi, måtte bruke betydelig tid på å reise frem og tilbake til avtaler.
Prosedyren, så vel som den preoperative evalueringen og den postoperative oppfølgingen, kan være kostbart avhengig av personens forsikringsdekning. DBS-kirurgi er en FDA-godkjent behandling for Parkinsons sykdom, og Medicare og de fleste private forsikringsselskaper dekker prosedyren, men omfanget av dekning vil avhenge av hver enkelt persons individuelle policy.
Potensielle pasienter bør ha realistiske forventninger til DBS-resultater. Selv om DBS kan forbedre bevegelsessymptomene ved Parkinsons sykdom og forbedre livskvaliteten i riktig utvalgte pasienter, er det ikke sannsynlig at noen vil gi noen perfekt helse.
Parkinsons sykdom
Tre typer PD-pasienter har vanligvis nytte av DBS:
Pasienter med ukontrollerbar skjelving som medisiner ikke har vært effektive for.
Pasienter med symptomer som reagerer godt på medisiner, men som, når medisinene slites, opplever alvorlige motoriske svingninger og dyskinesier, til tross for medisinjusteringer.
Pasienter hvis bevegelsessymptomer kan svare på høyere eller hyppigere medisindoser, men som er begrenset til å gjøre det på grunn av bivirkninger.
Essensiell tremor
Essensiell tremor er den vanligste bevegelsesforstyrrelsen, og DBS kan være en effektiv terapi, spesielt i alvorlige tilfeller der risting kan være deaktiverende, og begrenser hverdagens oppgaver som å kle seg, barbere, spise eller drikke. Siden tremor er det eneste symptomet i essensiell tremor, kan DBS forbedre livet for mennesker med tilstanden og hjelpe dem til å fungere normalt.
Dystonia
Dystoni er en relativt uvanlig bevegelsesforstyrrelse, men symptomene - unormale holdninger og vriende bevegelser - kan svare på DBS når medisiner ikke gir tilstrekkelig lindring. Et individs respons på DBS avhenger av den underliggende årsaken til dystoni - genetisk, medikamentindusert eller annen faktor. Hvis årsaken ikke er kjent, vil legen sannsynligvis utføre flere tester som en del av DBS-opparbeidelsen.
Psykiatriske tilstander
Noen nylige studier har antydet at personer som lever med depresjon, tvangslidelse (OCD) eller Tourette-lidelse kan ha nytte av DBS-kirurgi. Mer forskning er nødvendig for å avgjøre om DBS er effektiv i behandling av psykiatriske lidelser, og om noen fordeler oppveier risiko og bivirkninger.
Velge dyp hjernestimuleringskirurgi
DBS-kirurgi anbefales ikke for alle mennesker som lever med Parkinsons sykdom eller andre bevegelsesforstyrrelser. Å snakke med en nevrolog som spesialiserer seg på bevegelsesforstyrrelser, kan avgjøre om en person er en god kandidat for DBS.
Hvorfor en lege kan (eller kanskje ikke) velge dyp hjernestimulering
I følge National Parkinson Foundation har den ideelle Parkinsons sykdomskandidaten for DBS-kirurgi:
PD-symptomer som forstyrrer aktiviteter i det daglige.
Svingninger i mobilitet på grunn av PD-medisiner ("on-off" fenomen) med eller uten dyskinesi (ufrivillige rykkbevegelser, spesielt i armer og hode).
Fortsatt god respons på PD-medisiner, selv om medisineringseffektene kan slites raskere enn de har gjort tidligere.
En historie med flere forskjellige kombinasjoner av PD-medisiner under oppsyn av en nevrolog som spesialiserer seg i bevegelsesforstyrrelser.
Disse faktorene * kan gjøre en person til en mindre enn ideell kandidat for DBS-kirurgi:
Vanskeligheter med balanse, gange eller "frysing" som det viktigste deaktiverende symptomet.
Et primært symptom på talevansker.
Kontinuerlig forvirring og problemer med hukommelse og tenkning.
En psykiatrisk tilstand som depresjon eller angst som ikke har blitt bedre eller stabilisert med annen behandling.
En annen tilstand som øker risikoen for kirurgiske komplikasjoner.
* Noen av disse faktorene kan behandles. Å ha en eller flere diskvalifiserer ikke en person for fremtidig DBS-kirurgi, men legen kan anbefale mer aggressiv terapi med fokus på disse problemene før operasjonen finner sted.
Testing før dyp hjernestimulering
For pasienter med Parkinsons sykdom, må legen bekrefte at PD er levodopa-responsiv og bestemme hvilke symptomer som mest sannsynlig vil svare på DBS og diskutere disse med pasienten.
For å oppnå disse to målene vil bevegelsesforstyrrelser nevrologen undersøke pasienten i fravær av hans eller hennes PD-medisiner, og deretter igjen etter å ha tatt dem. Å se effekten av PD-medisiner på bevegelse og ikke-motoriske symptomer hjelper legen og pasienten med å identifisere gode målsymptomer for DBS.
En kognitiv vurdering kan bidra til å bestemme en persons evne til å delta i prosedyren, som innebærer å gi tilbakemelding til legen under operasjonen og gjennom hele neurostimulatorjusteringsprosessen. Denne vurderingen informerer også teamet om risikoen for å ha forverret forvirring eller kognitive problemer etter prosedyren.
Noen sykehus utfører også en ergoterapivurdering eller tale, språk og svelging. En psykiater kan undersøke personen for å avgjøre om en tilstand som depresjon eller angst krever behandling før DBS-prosedyren.
Den dype hjernestimuleringsprosedyren
I noen tilfeller vil kirurgen sette inn både ledningen og nevrostimulatoren; i andre tilfeller kan de to operasjonene utføres hver for seg, med neurostimulatoren implantert dager eller uker etter at ledningen er plassert.
Stereotaktisk DBS vs. intervensjonell bildestyrt DBS
Stereotaktisk DBS-operasjon krever at pasienten ikke har medisiner. Under prosedyren stabiliserer en ramme hodet og gir koordinater som hjelper kirurger med å lede ledningen til riktig plassering i hjernen. Pasienten får lokalbedøvelse (bedøvende medisin) for å holde dem komfortable gjennom hvert trinn sammen med et mildt beroligende middel for å hjelpe dem med å slappe av.
Under bildestyrt DBS-kirurgi, for eksempel ved intervensjonell MR (iMRI) eller CT-skanning, sover pasienten ofte under generell anestesi mens kirurgen bruker bilder av hjernen til å lede ledningen til målet.
Noen avanserte sentre tilbyr både stereotaktiske og iMRI-guidede alternativer for DBS-kirurgi. I dette tilfellet vil legen og pasienten diskutere hvilken prosedyre som er bedre basert på en rekke faktorer.
For eksempel kan legen anbefale en billedstyrt prosedyre for barn, pasienter som har ekstreme symptomer, de som er spesielt engstelige eller redde eller de som fører inn i bestemte deler av hjernen.
Generelt følger DBS-kirurgi denne prosessen:
Blyimplantasjon
Personen fjerner klær, smykker eller andre gjenstander som kan forstyrre prosedyren.
Etter å ha barbert en liten mengde hår bak hårfestet, injiserer operasjonsteamet lokalbedøvelse (bedøvende medisiner) i hodebunnen for plassering av hodet.
Hovedrammen (eller "glorie") festes til hodeskallen med skruer, og forblir på plass under hele prosedyren for å holde hodet i riktig posisjon.
Deretter bruker teamet CT eller MR for å finne målstedet i hjernen hvor ledelsen vil gå.
Etter mer bedøvende medisiner borer nevrokirurgen et lite hull i hodeskallen for å sette inn ledningen.
Teamet registrerer prosessen når ledningen beveger seg gjennom hjernevevet for å sikre nøyaktig plassering av ledningen. Personen kan bli bedt om å bevege ansiktet, armen eller benet på bestemte tidspunkter mens opptakene blir tatt.
Når ledningen er i posisjon, er den festet til en ekstern neurostimulator. Elektrisk stimulering administrert gjennom ledningen i en kort periode hjelper legene til å se om symptomene forbedres, eller om bivirkninger (som muskelsammentrekninger eller visuelle fenomener) dukker opp.
En skjøteledning er festet til ledningen og plassert under hodebunnen, og kobler ledningen til nevrostimulatoren.
Åpningen i skallen er lukket med en plasthette og sting.
Opptak av mikroelektroder
Mikroelektrodeopptak (MER) bruker elektrisk strøm (5-100uA) med en veldig høy frekvens (300Hz) for nøyaktig å identifisere det kirurgiske stedet for implantering av den dype hjernestimulatoren (DBS). Denne teknikken ble banebrytende hos Johns Hopkins, og er godkjent av Task Force on Surgery for Parkinson's Disease fra American Academy of Neurology Therapeutic and Technology Assessment Committee.
Siden strukturen i hjernen til hver person varierer, gir informasjonen fra MER et nøyaktig mål for endelig DBS-plassering. Mikroelektroden lar det kirurgiske teamet visualisere og høre nevronaktiviteten fra forskjellige områder av hjernen for å identifisere spesifikke strukturer basert på de unike mønstrene for nevronaktivitet. Pasienten må være våken (ikke under narkose) for at MER skal kunne gi informasjon av høy kvalitet.
Plassering av nevrostimulatoren
Denne prosedyren foregår under generell anestesi slik at personen sover. Det kirurgiske teamet setter inn neurostimulatoren under de ytre hudlagene, vanligvis like under kragebeinet, men noen ganger i brystet eller underlivet. Forlengelsestråden fra ledningen er festet til nevrostimulatoren.
Etter dyp hjernestimuleringskirurgi
På sykehuset
Generelt er sykehusoppholdet etter DBS-operasjon 24 timer, men det kan være lengre, avhengig av hvor raskt pasienten blir frisk og er klar til å reise hjem. Legen vil besøke, sørge for at personen er klar til å dra og gi instruksjoner for hjemmepleie.
Hjemme
Hjemme er det viktig å holde snittene rene og tørre. Legen vil gi pasienten detaljer om hvordan han kan bade mens operasjonsstedet leges. Hvis det er sting, blir disse fjernet under et oppfølgingskontor. Limstrimler, hvis de er tilstede, bør holdes tørre og vil vanligvis falle av i løpet av få dager.
Pasienten vil få en magnet som kan brukes til å slå nevrostimulatoren av eller på under forhold som legen har foreskrevet.
Programmering av neurostimulator
Etter at DBS-ledningen (e) og nevrostimulatoren er på plass, vil pasienten komme tilbake til legen for å få neurostimulatoren programmert for optimal elektrisk stimulering. Programmering begynner vanligvis noen få uker etter DBS-prosedyren, selv om noen leger aktiverer nevrostimulatoren før pasienten blir utskrevet fra sykehuset etter operasjonen.
Programmering tar tid, og kan kreve flere avtaler for å justere innstillingene for neurostimulator. Samtidig vil legene ta for seg pasientens medisiner og doseringer slik at medisinene fungerer effektivt med den elektriske stimuleringen for å kontrollere symptomene.
Selv etter justering må pasienten komme tilbake med jevne mellomrom for kontroller. Legen bestemmer hyppigheten av oppfølgingsavtaler, avhengig av hver pasients spesielle situasjon.
Nevrostimulatoren kjører på et batteri som vanligvis varer tre til fem år. Når batteriet begynner å bli slitt, kan legene erstatte nevrostimulatoren i en poliklinisk prosedyre. Det er også oppladbare nevrostimulatorer som varer lenger, men krever regelmessig lading.
Langsiktige effekter av dyp hjernestimulering
DBS-kirurgi kan hjelpe mennesker med Parkinsons sykdom med å forbedre symptomene på skjelving, stivhet, treghet og dyskinesier. Det kan også redusere dosen medisiner pasienten trenger for å håndtere PD.
Forskere som har fulgt pasienter etter DBS, har funnet ut at mange pasienter fortsetter å få forbedringer i symptomene i flere år etter inngrepet og er i stand til å spise, bruke badet og mate seg. Pasienter som blir behandlet med DBS for bevegelsesforstyrrelser, kan eller ikke oppleve endringer i hukommelse, tenkning eller humør.
På denne tiden er Parkinsons sykdom en progressiv lidelse som ikke kan stoppes helt. Selv mens DBS fortsetter å jobbe med skjelving, stivhet og treghet, kan andre symptomer som dårlig holdning, talehemming, gangfrysing, balanseproblemer og demens fortsatt vises.
Spesielle forholdsregler etter dyp hjernestimulering
Generelt sett bør folk som har hatt DBS-kirurgi:
Ha alltid med deg et ID-kort som sier at de har en DBS-neurostimulator. I tillegg vil de kanskje ha på seg et medisinsk identifikasjonsarmbånd som indikerer denne informasjonen.
Personer med en neurostimulator bør gi beskjed til flyplassens sikkerhet før de går gjennom flyplassdetektorene. Mange flyplassdetektorer er trygge for pacemakere, men den lille mengden metall i nevrostimulatoren kan utløse alarmen. Pasienter som er valgt for ytterligere screening med håndholdte detektorenheter, skal høflig minne screenerne på at detektorstaven ikke skal holdes over neurostimulatoren i mer enn noen få sekunder, siden disse enhetene inneholder magneter som kan påvirke funksjonen eller programmeringen av neurostimulatoren.
Pasienter med ledninger og nevrostimulatorer har kanskje ikke visse MR-prosedyrer. Pasienter bør alltid ta kontakt med legen sin før noen form for MR, selv om DBS kan være kompatibel med MR under visse omstendigheter. De bør unngå steder med store magnetfelt, for eksempel kraftgeneratorer og søppelplasser for biler som bruker store magneter.
Pasienter som har hatt DBS-kirurgi, bør unngå å bruke varme i fysioterapi for å behandle muskler.
De bør også unngå høyspennings- eller radarmaskiner, slik som radio- eller fjernsynssendere, lysbuesveisere, høyspentledninger, radarinstallasjoner eller smelteovner.
Hvis pasienter er planlagt for en kirurgisk prosedyre, bør de fortelle kirurgen at de har en neurostimulator i god tid. Det er viktig å be om råd om spesielle forholdsregler før og under operasjonen, siden utstyr som elektrokauteri som styrer blødning kan forstyrre nevrostimulatoren.
Når du deltar i en fysisk, fritidsaktivitet eller sportslig aktivitet, bør pasientene beskytte nevrostimulatorområdet mot traumer. Et slag mot brystet nær pacemakeren kan påvirke funksjonen og garanterer en tur til legen.