Innhold
- Hva er en EPO (Exclusive Provider Organization)?
- Hvordan fungerer EPO helseforsikring?
- Du må bruke leverandører i nettverket
- Du trenger sannsynligvis ikke å ha en primærlege
- Du trenger sannsynligvis ikke henvisning til en spesialist
- Du må kreve forhåndsgodkjenning for dyre tjenester
- Du trenger ikke å inngi krav
- Kostnadsdelingskrav i en EPO er generelt lavere enn de ville være i en PPO
- Bunnlinjen om EPO helseforsikring
Hva om du allerede har EPO-helseforsikring? Å forstå detaljene i hvordan EPO fungerer, vil hjelpe deg med å bruke helseplanen din effektivt og unngå dyre feil.
Hva er en EPO (Exclusive Provider Organization)?
En type helseforsikring for administrert omsorg, EPO står for eksklusiv leverandørorganisasjon. EPO helseforsikring fikk dette navnet fordi du må skaffe deg helsevesenet utelukkende fra helsevesenet leverandører EPO kontrakter med, eller EPO betaler ikke for pleien. Som det er tilfellet med andre helseplaner som krever at du holder deg innenfor deres leverandørnettverk, vil EPOer betale for utenfor-nettverk i nødssituasjoner.
I likhet med deres fettere, PPO og HMO, har EPO-helseplaner kostnadsbegrensningsregler for hvordan du får helsevesenet. Hvis du ikke følger EPOs regler når du får helsetjenester, betaler det ikke for omsorgen.
En EPO-helseplans regler sentrerer rundt to grunnleggende kostnadsbegrensningsteknikker:
- For at tjenester skal dekkes, må du motta medisinske tjenester fra leger og sykehus som EPO har forhandlet rabatter med, selv om det er et unntak for legevakt.
- Helsetjenester er begrenset til ting som er medisinsk nødvendige eller som gjør at helsekostnadene blir lavere på sikt, som forebyggende behandling.
Hvordan fungerer EPO helseforsikring?
Hva trenger du å vite om bruk av EPO-helseforsikringen din? Sørg for å lese helseforsikringspolisen din nøye. Å være i nettverket og få forhåndsgodkjenninger når det er nødvendig, kan spare deg for mye penger. La oss se på de viktigste begrepene å forstå.
Du må bruke leverandører i nettverket
Hver EPO har en liste over helsepersonell som kalles leverandørnettverk. Dette nettverket tilbyr alle tenkelige typer helsetjenester, inkludert leger, spesialister, apotek, sykehus, laboratorier, røntgenanlegg, logoped, oksygen hjemme og mer.
I en EPO-helseplan kan du bare få helsetjenester fra leverandører i nettverket. Hvis du får omsorg utenfor nettverket, vil ikke EPO betale for det. du sitter fast og betaler hele regningen selv. Det kan være en veldig kostbar feil når du har en EPO ved et uhell å ta vare på nettet.
Det er til slutt ditt ansvar å vite hvilke leverandører som er i nettverket med EPO. For eksempel kan du ikke anta at bare fordi et laboratorium er nede i gangen fra EPO-legekontoret ditt, er det i nettverk med EPO. Du må sjekke. På samme måte må du ikke anta at bildeanlegget som gjorde mammografiet ditt i fjor fortsatt er i nettverk med EPO i år. Leverandørens nettverk endres. Hvis du antar at du tar feil, må du betale hele mammografregningen selv.
Det er tre unntak fra kravet til nettverket:
- Hvis EPO ikke har en nettverksleverandør for spesialitetstjenesten du trenger. Hvis dette skjer med deg, må du ordne spesialomsorg utenfor nettverket med EPO. Hold EPO i løkken.
- Hvis du er midt i et komplekst kurs med spesialbehandling når du blir EPO-medlem, og spesialisten din ikke er en del av EPO. EPO vil avgjøre om du kan avslutte behandlingsforløpet hos din nåværende lege i hvert enkelt tilfelle.
- For ekte nødsituasjoner. Hvis du får hjerneslag, hjerteinfarkt eller en annen ekte nødsituasjon, bør du gå til nærmeste legevakt, enten det er i nettverket med EPO. I henhold til vilkårene i loven om overkommelig omsorg kreves helseplaner for å dekke kostnadene for akuttomsorg mottatt på nærmeste utenfor nettverket som om det var omsorg i nettverket. Hvis du trenger å bli innlagt på sykehuset fra ER, kan EPO din imidlertid be ER utenfor nettet om å overføre deg til et sykehus i nettverket for innleggelse. Og det er viktig å forstå at selv om helseplanen din dekker nødhjelp utenfor nettet som om det var i nettverket, vil de fortsatt bare betale det beløpet de anser som rimelig og vanlig. Men legevakten utenfor legen og legene har ikke en kontrakt med forsikringsselskapet ditt, noe som betyr at de ikke er pålagt å akseptere forsikringsselskapets betaling som full betaling. De kan fortsatt sende en balanseregning, med mindre statlige regler forbyr det. Mer enn halvparten av USAs stater har regler på plass for å beskytte pasienter mot å balansere fakturering i krisesituasjoner, men det er også viktig å forstå at statlige helseforsikringslover ikke gjelder for selvforsikrede helseplaner, som dekker de fleste mennesker som har arbeidsgiver-sponset helseforsikring.
Du trenger sannsynligvis ikke å ha en primærlege
EPO-helseplanen din krever vanligvis ikke at du har en primærlege (PCP), selv om det fremdeles er en god ide å få en PCP.
Men "reglene" for primæromsorg (og henvisninger, som diskutert nedenfor) under EPO, HMO, PPO og POS-planer har utviklet seg litt over tid, og har en tendens til å være noe flytende. Her er et eksempel på en EPO-plan, som tilbys i Colorado av Cigna, som krever at medlemmene har en PCP.
Så den eneste virkelige "regelen" er at du må være nøye med de spesifikke detaljene for din egen plan. Det er sant at de fleste EPOer ikke krever at du har PCP. Men ikke anta at din ikke gjør det!
Du trenger sannsynligvis ikke henvisning til en spesialist
De fleste EPO-er vil ikke kreve at du får henvisning fra en primærlege før du oppsøker en spesialist. Dette gjør det lettere å se en spesialist siden du tar avgjørelsen selv, men du må være veldig forsiktig med at du bare ser spesialister som er i nettverket med EPO. En fordel med å ha en PCP er at de ofte er kjent med spesialistene i samfunnet ditt, og de fleste spesialister har spesielle interesser innenfor deres spesialitet, for eksempel kan noen generelle onkologer ha en spesiell interesse for brystkreft, mens en annen kan ha en spesiell interesse i lungekreft.
Og akkurat som "regelen" om EPOer som ikke krever at du har PCP, kan henvisninger også være et grått område. Cigna EPO i Colorado som krever PCP krever også henvisninger for å se en spesialist. Så igjen, det viktigste er at du er kjent med reglene som gjelder for din spesifikke plan, eller for en hvilken som helst plan du vurderer som et alternativ. Ikke anta noe basert bare på om planen er en EPO, PPO, POS eller HMO!
Du må kreve forhåndsgodkjenning for dyre tjenester
EPO vil sannsynligvis kreve at du får tillatelse til noen tjenester, spesielt de som er mest kostbare. Hvis en bestemt tjeneste krever forhåndsgodkjenning (forhåndsgodkjenning) og du ikke får den, kan EPO din nekte å betale. Tjenestene som krever autorisasjon er valgfrie og ikke nødetater, så en liten tidsforsinkelse vil ikke være livstruende.
Forhåndsgodkjenning hjelper EPO med å holde kostnadene nede ved å sørge for at du virkelig trenger tjenestene du får. I planer som HMOs som krever at du har en primærlege, er din PCP ansvarlig for at du virkelig trenger tjenestene du får. Siden EPO sannsynligvis ikke krever at du har en PCP, bruker den forhåndsgodkjenning som en mekanisme for å nå det samme målet: EPO betaler bare for ting som er virkelig medisinsk nødvendig.
EPO-planer er forskjellige med hensyn til hvilke typer tjenester som må forhåndsgodkjennes. De fleste krever forhåndsgodkjenning for ting som MR- og CT-skanning, dyre reseptbelagte medisiner, operasjoner, sykehusinnleggelser og medisinsk utstyr som oksygen hjemme. EPOs sammendrag av fordeler og dekning bør fortelle deg mer om kravet om forhåndsgodkjenning, men du bør forvente at kostbar service må forhåndsgodkjennes.
Selv om legen din kanskje melder seg frivillig for å få forhåndsgodkjenning for deg, er det til slutt ditt ansvar å sørge for at du får en forhåndsgodkjent tjeneste før du mottar helsevesenet. Hvis du ikke gjør det, har EPO-en din rett til å nekte å betale for omsorgen, selv om omsorgen var medisinsk nødvendig og du fikk den fra en leverandør i nettverket.
Pre-autorisasjon tar tid. Noen ganger vil du ha autorisasjonen før du til og med forlater legekontoret. Vanligvis tar det noen dager. I dårlige tilfeller, eller hvis det er et problem med autorisasjonen, kan det til og med ta uker. Sjekk ut tipsene våre om hvordan du får godkjent en forespørsel om forhåndstillatelse.
Du trenger ikke å inngi krav
Du trenger ikke å bry deg med regninger og kravskjemaer når du har EPO-helseforsikring, siden all din omsorg leveres i nettverket. Din helsepersonell i nettverket fakturerer EPO-helseplanen din direkte for omsorgen du mottar. Du er bare ansvarlig for å betale egenandelen, kopibetaling og samforsikring.
Kostnadsdelingskrav i en EPO er generelt lavere enn de ville være i en PPO
Kostnadsdeling er en praksis der både du og forsikringsselskapet betaler for en del av tjenestene. Din del av kostnadsdelingen kan omfatte egenandeler, sambetalinger og / eller samforsikring.
Det er ingen harde og raske regler når det gjelder kostnadsdeling i de forskjellige typer helseplaner. Noen EPOer har høy kostnadsdeling, mens andre har lav kostnadsdeling. Men generelt har EPOer en lavere kostnadsdeling enn PPOer. Du kan tenke på det som en avveining for det faktum at EPO begrenser deg til å bare bruke medisinske leverandører i nettverket, mens PPO vil dekke en del av kostnadene dine, selv om du ser leverandører utenfor nettverket. På grunn av den generelt lavere kostnadsdelingen og lave premiene, er en EPO ofte et av de mest økonomiske helseforsikringsvalgene.
Bunnlinjen om EPO helseforsikring
EPOer har noen trekk til felles med HMOs og noen trekk til felles med PPOs. Som sådan kan du vurdere en EPO for å være en krysse av en HMO og en PPO: Som en HMO, må du holde deg innenfor planens nettverk. Men som en PPO, er du vanligvis ikke pålagt å få henvisning fra din førsteklasses omsorgslege for å se en spesialist.
Mange liker at det er enkelt å kunne planlegge en avtale med en spesialist uten å konsultere en primærlege. Samtidig kan dette noen ganger være en utfordring ved at du er begrenset til visse spesialister i nettverket ditt. Å ha en EPO krever også at du aktivt involverer deg i planleggingen av dyre tjenester eller prosedyrer, og at du først og fremst er ansvarlig for å fullføre eventuelle forhåndsgodkjenninger som kreves. Samlet sett gjør kombinasjonen av lave premier og lave kostnadsdeling EPOer et godt valg for mange mennesker. Hvis du synes det er forbløffende når du sammenligner forskjellige planer, kan du sjekke ut vår sammenligning av HMOs, PPOs, EPOs. og POS planer.