Hva er Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)?

Innhold

• Typer GIST
• GIST Symptomer
• Fører til
• Diagnose
• Behandling
• Prognose
• Mestring
• Et ord fra veldig bra

Gastrointestinale stromale svulster (GIST) er en type bløtvevsarkom. Mens de er den vanligste typen fordøyelseskanalsarkom, utgjør de bare 0,2% av kreft i fordøyelseskanalen generelt. De kan finnes hvor som helst i fordøyelseskanalen, men er vanligst i mage og tynntarm hvor de kan forårsake blødning, anemi og noen ganger alvorlig smerte når det oppstår hindring eller perforering.

Diagnosen kan være utfordrende, men stilles oftest med en endoskopisk ultralyd. Behandlingsmuligheter (og deretter overlevelse) har avansert enormt de siste årene, og forståelse av den genetiske profilen til disse svulstene er viktig for å velge den beste tilnærmingen.

Typer GIST

GIST ble bare anerkjent som en distinkt form for svulst for noen tiår siden, men fremskritt i den genetiske analysen av denne svulsten har ført til fremgang i behandlingen som kan betraktes som en prototype av presisjonsmedisin (behandling av kreft individuelt basert på deres genetiske make- opp snarere enn med en tilnærming som passer alle sammen).

Vevstype / Klassifisering

Gastrointestinale stromale svulster er klassifisert som sarkomer, kreft som oppstår i bindevev som bein, brusk, blodkar og nervevev. Disse svulstene behandles ofte ganske annerledes enn de vanligste karsinomene, kreft som oppstår fra vev som strekker kroppshulen (som hud, lunge, brystkanaler osv.)

Sarkomer mot karsinomer: Likheter og forskjeller

Det antas for tiden at GIST oppstår fra celler som kalles interstitielle celler av Cajal (ICCs). Disse cellene er en del av det autonome nervesystemet og er ansvarlige for peristaltikk (bølgene av sammentrekninger som beveger maten fremover) i fordøyelseskanalen.

En GIST er oftest diagnostisert hos voksne mellom 40 og 70 år, men kan finnes hos barn. På et tidspunkt ble det antatt at noen GIST var godartede (ikke kreftfremkallende) og noen ondartede (kreftfremkallende), men nå antas det at all GIST har potensial til å spre seg (kjennetegnet kreft). Når det er sagt, oppfører de fleste veldig små GIST som begynner i magen som godartede svulster.

Steder

Gastrointestinale stromale svulster kan finnes hvor som helst i fordøyelseskanalen, men er vanligere i noen regioner enn andre:

• Mage: 60%
• Tynntarm: 30%
• Tolvfingertarm: 5%
• Endetarm: 3%
• Kolon: 1%
• Spiserør: Mindre enn 1%
• Andre nettsteder der det ofte oppstår GIST inkluderer appendiks, galleblære, bukspyttkjertel, retroperitoneum og vev som omgir bekkenorganene hos menn og kvinner.

Oppførsel

Når GIST utvikler seg, utvikler de seg ofte lokalt og er mindre sannsynlig å spre seg (metastasere) til lymfeknuter eller fjerne steder sammenlignet med andre kreftformer. Når de sprer seg, er lungene og beinene de vanligste stedene. Aggressiviteten til disse svulstene kan variere betydelig, med opptil 25% av magesmerter og opptil 50% av tarmtarmene som ansett som aggressive.

GIST Symptomer

Tegn og symptomer på gastrointestinale stromale svulster er varierende og uspesifikke og avhenger av hvor i fordøyelseskanalen svulsten begynner.

Gastrointestinale symptomer

I mange tilfeller oppdages en GIST tilfeldig (ved et uhell) når en evaluering gjøres av en annen grunn.

Når det er tilstede, kan mulige symptomer omfatte:

• Blødning (vanligst). Dette kan omfatte oppkast av blod (hematemesis) eller blod i avføringen (melena). Blodet kan være rødt, mørkebrunt eller svart, avhengig av hvor blødningen oppstår.
• Kvalme og / eller oppkast
• Magesmerter (veldig alvorlig med brudd)
• Tap av Appetit
• Hevelse i magen eller oppblåsthet
• Svelgingsvansker (dysfagi)
• Føler deg raskt mett med å spise (tidlig metthetsfølelse)
• Anemi som fører til lyshet (på grunn av blodtap)
• Utilsiktet vekttap: Et vekttap på 5% av kroppsvekten eller mer i en periode på 6 til 12 måneder uten å prøve, bør alltid undersøkes.
• Utmattelse

Komplikasjoner

I noen tilfeller kan den først tegn og symptomer på en GIST kan være relatert til svulstkomplikasjoner. Disse kan omfatte:

• Perforering: Perforering av spiserøret (perforert spiserør), mage eller tarm (tarmperforering) kan være det første symptomet, og kan forårsake alvorlig smerte.
• Hindring: En tarmobstruksjon på grunn av tilstedeværelsen av en svulst kan forårsake alvorlige smerter og oppkast.
• Kraftig smerte kan være til stede selv uten komplikasjoner av GIST.

Ikke-gastrointestinale symptomer

Ikke-fordøyelseskanal symptomer kan være tilstede hos personer som har familiær GIST (GIST som kjører i familier eller er assosiert med et genetisk syndrom). Personer med familiær GIST kan også ha mer omfattende symptomer, da flere svulster ofte er tilstede (personer uten familiehistorie har vanligvis en enslig svulst).

Ytterligere symptomer kan omfatte mørke flekker på huden eller hevede, kløende, smertefulle flekker av brun hud.

Forekomst

Den eksakte forekomsten av GIST er ukjent, ettersom det antas at mange av disse svulstene er feildiagnostisert som andre typer kreft. Det antas at omtrent 5000 tilfeller diagnostiseres i USA hvert år. Når det er sagt, er liten GIST vanligere og blir ofte funnet for øvrig når en opparbeiding utføres av en annen grunn. Når obduksjon er gjort på voksne som døde av årsaker som ikke er relatert til GIST, har det blitt funnet små (mindre enn 1 centimeter i diameter) GISTs hos over 20% av befolkningen.

Fører til

Kreft begynner oftest når en serie mutasjoner i to typer gener, onkogener og / eller suppressorgener, fører til ukontrollert vekst av en celle.

Tumorundertrykkelsesgener er gener som koder for proteiner som reparerer skadede celler eller eliminerer celler som ikke kan repareres (slik at de ikke kan fortsette og bli kreft). BRCA-gener er eksempler på tumorundertrykkelsesgener.

Proto-onkogener er gener som koder for proteiner som kontrollerer vekst, deling og overlevelse av celler, og som er mest aktive i et foster som utvikler seg. Når de muteres hos voksne (slik at de fortsetter å være i "på" -posisjon), blir de referert til som onkogener. To onkogener, KIT og PDGFRA er ansvarlige for omtrent 85% av GISTs. Ikke alle KIT- eller PDGFRA-mutasjoner er de samme, og dette blir diskutert nedenfor.

Tumorsuppressorgener kan også påvirkes hos noen mennesker med GIST.

Risikofaktorer

GISTs er noe unike ved at det for tiden ikke er noen kjente miljø- eller livsstilsrisikofaktorer for sykdommen. Sykdommen er knyttet til alder (er vanligst i middelalderen til eldre voksne), men er lik blant menn og kvinner og i forskjellige raser.

Genmutasjoner og GIST

De fleste genmutasjoner som er ansvarlige for veksten av GIST er ervervede eller somatiske mutasjoner. Disse er i kontrast til arvelige eller kimlinjemutasjoner som er forbundet med arvelige kreftformer. Med somatiske genmutasjoner utvikler mutasjonen seg en gang etter fødselen i prosessen med at en celle blir en kreftcelle.

Når en kreft er relatert til en arvelig mutasjon, blir det referert til som en arvelig kreft. I kontrast, når en kreft skyldes en ervervet genmutasjon, regnes den som en sporadisk kreft. KIT- og PDGFRA-genmutasjoner er assosiert med både arvelige og sporadiske GIST-er.

Arvelig mot ervervet genmutasjoner i kreft

Genetiske syndromer og GIST

En rekke forskjellige genetiske syndromer er assosiert med GIST. Disse inkluderer:

• Type 1 nevrofibromatose: Denne tilstanden er assosiert med en mutasjon i NF1-genet. Svulster assosiert med NF1 finnes hovedsakelig i magen (60%) og tynntarmen (25%), og det anslås at 3,9% til 25% av mennesker med nevrofibromatose type 1 vil utvikle en GIST på et tidspunkt i løpet av livet. Personer med denne mutasjonen utvikler ofte flere GISTs sammen med svulster rundt nerver (nevrofibromer) og flere brune flekker på huden (cafe au last spots).
• Carney-Stratakis syndrom: Mutasjoner i succinatdehydrogenasegener (SDHA, SDHB, SDHC og SDHD) er assosiert med GIST så vel som paragangliomer eller feokromocytom. (Et syndrom kalt Carney triad syndrom er likt, men i stedet for arvelige mutasjoner i genene er det relatert til epigenetiske endringer i genene.)
• Primært familiært GIST-syndrom: Mens de fleste GIST-er som inneholder en KIT-mutasjon, er sporadiske, er det noen familier som bærer en arvelig mutasjon (autosomal dominant), og ofte utvikler GIST i sen barndom.

Diagnose

Diagnosen GIST begynner med å ha en høy mistankeindeks, da disse svulstene ofte blir diagnostisert som noe annet, og det kan være vanskelig å skille seg fra godartede svulster ved tester som endoskopi. De kan bli funnet forresten eller etter å ha undersøkt symptomene de kan forårsake.

Gastrointestinale stromale svulster varierer mye i størrelse fra mindre enn 1 centimeter (cm) (0,5 tommer) til mer enn 40 cm. Gjennomsnittlig størrelse på diagnosetidspunktet er 5 cm (omtrent 2,5 tommer) i diameter.

Historie og fysisk

En nøye historie er viktig og inkluderer en gjennomgang av symptomer så vel som en familiehistorie av GIST. Fysisk undersøkelse bør se etter ømhet i magen, vektendringer og tegn assosiert med arvelig GIST som cafe au lait flekker.

Blodprøver

I tillegg til tester for å identifisere svulsten, gjøres en fullstendig blodtelling for å lete etter bevis på anemi, samt leverfunksjonstester, da disse svulstene noen ganger kan spre seg til leveren.

Bildebehandlingstester

Imaging tester blir ofte gjort i utgangspunktet. Dette kan omfatte computertomografi (CT), magnetisk resonansbilder (MR) eller positronemisjonstomografi (PET), selv om CT antas å være det beste for å identifisere GIST.

Ulempen med bildebehandlingstester er at det vanligvis ikke utføres en biopsi. Med GIST unngås vanligvis CT-rettet nålbiopsi (perkutan nålbiopsi) på grunn av både risikoen for blødning (disse svulstene blør lett) og risikoen for å sådd svulsten (forårsaker spredning av svulsten gjennom spor av svulster som er igjen) nålekanalen som brukes til å ta ut en biopsiprøve).

En PET-skanning kan imidlertid være nyttig for iscenesettelse.

Prosedyrer

Endoskopi, enten EGD (esophagogastroduodenoscopy) eller koloskopi, bruker et omfang satt inn enten gjennom munnen eller endetarmen for å få direkte tilgang til en GIST. Siden gastrointestinale stromale svulster vanligvis vokser under overflatelaget i tarmen (slimhinnelaget), er endoskopisk ultralyd (ved hjelp av en ultralyd festet på forsiden av omfanget) ofte den beste testen for å identifisere disse svulstene. Fra ultralyd kan en guidet fin nålbiopsi gjøres for å bestemme hvor dypt svulsten strekker seg og for å få en biopsi om nødvendig.

Siden en del av tarmen (tynntarmen) kan være vanskelig å se, er det noen få alternativer i tillegg til konvensjonell endoskopi.

Kapselendoskopi er en prosedyre der en kapsel som inneholder et lite kamera svelges.Kameraet kan ta bilder når det beveger seg gjennom tynntarmen (en prosess som vanligvis tar omtrent åtte timer) og overfører bildene til en ekstern enhet en person bruker på kroppen som et belte. Kameraet passerer normalt med avføring og trenger ikke hentes. En ulempe med kapselendoskopi er at en biopsi ikke kan gjøres med prosedyren.

Et annet alternativ for tilgang til vanskelig tilgjengelige områder i tarmene, samtidig som det er mulig å ta biopsi, er dobbel ballong enteroskopi. denne prosedyren innebærer å sette inn to endoskopirør, den ene på innsiden av den andre. Rørene tommes sakte fremover ved å trekke frem det ene røret og deretter det andre på en periskop måte, begynnende med et rør som er satt inn gjennom munnen eller endetarmen.

Biopsi

En biopsi kan gjøres enten gjennom huden, via en endoskopisk ultralyd eller med kirurgisk biopsi (på tidspunktet for operasjonen for å fjerne en svulst). Ved noen av disse prosedyrene må risikoen for blødning vurderes, da GIST vanligvis er veldig sprøtt (brytes fra hverandre veldig lett).

En biopsi er ikke alltid nødvendig hvis kirurgi vil bli utført, som i denne innstillingen en biopsi kan gjøres senere. Med inoperable svulster kan imidlertid en biopsi være veldig viktig, da testing for å bestemme de spesifikke mutasjonene som er tilstede, kan hjelpe deg med behandlingen.

En biopsiprøve brukes til å merke egenskapene til en svulst under mikroskopet, evaluere mitotisk hastighet og utføre histokjemianalyse og genetisk testing.

De mitotisk hastighet er viktig for å bestemme aggressiviteten til en GIST og blir beskrevet som større eller mindre enn fem mitotiske celler per høyt kraftfelt. Mitotiske celler er celler som er kjent for å være i det aktive stadiet av celledeling.

Molekylær / genetisk analyse

I tillegg til å kontrollere mitotisk hastighet, kan teknikker inkludert immunhistokjemi, immunfarging og genetisk profilering gjøres. For å forstå disse testene, er det nyttig å se på hvilke mutasjoner som kan være tilstede, da dette hjelper leger med å bestemme den beste behandlingen for en individuell svulst.

Det anbefales for øyeblikket at alle med GIST testes for KIT- og PDGFRA-mutasjoner. Hvis det er negativt, bør det testes for BRAF, SDH og NF1.

GIST-mutasjoner

De vanligste mutasjonene som finnes i GIST er KIT- og PDGFRA-mutasjoner:

SETT mutasjoner er til stede i rundt 80% av GISTs. Mutasjoner kan imidlertid forekomme i forskjellige regioner i genet, og hvordan svulster reagerer på behandling kan variere avhengig av om plasseringen for eksempel er i exon 11 (vanligst) , exon 9, exon 13/14, exon 17/8, etc.

PDGFRA mutasjoner finnes i omtrent 10% av disse svulstene (og involverer exon 12 eller 18.) De fleste av disse mutasjonene reagerer på samme måte som behandling med unntak av D842V.

Svulster som ikke har en KIT- eller PDGFRA-mutasjon, blir noen ganger referert til som "KIT-PDGFRA villtype-svulster" og utgjør omtrent 10% til 15% av disse svulstene (men en høyere prosentandel hos barn og unge voksne). Disse svulstene kan også ha genmutasjoner som kan lede behandlingen. Eksempler inkluderer:

• SDH-gener: Disse svulstene har en tendens til å forekomme hos yngre mennesker, og kan i motsetning til typiske GISTs spre seg til lymfeknuter. Heldigvis er de vanligvis langsomt voksende svulster.
• NF1
• BRAF-mutasjoner: Disse svulstene er ofte i tynntarmen.
• KRAS-mutasjoner
• NTRK-genfusjoner
• Andre undertyper er også blitt notert, slik som fusjoner som involverer NTRK- eller BRAF-genet.

Immunhistokjemi

Immunochemistry er en spesiell fargeteknikk utført som ser etter spesifikke proteiner på overflaten av kreftceller. Omtrent 95% av GISTs vil flekker positivt for CD117 (CD117 er proteinet kodet for av KIT-genet), og 80% positivt for CD34 eller DOG1. Svulster som er positive for både CD117 og DOG1 har en 97% sjanse for å bli en GIST.

CD117 er ikke spesifikk for GIST, og kan være positiv med noen andre typer sarkom. Andre immunfargingsteknikker er nyttige i noen tilfeller.

Genetisk profilering

Genomisk testing som neste generasjons sekvensering kan avsløre ytterligere detaljer om KIT- og PDGFRA-mutasjoner, og er nyttig ettersom svulster med mutasjoner på forskjellige steder i disse genene kan påvirke hvordan en person vil reagere på behandlingen.

Molekylær profilering er også nyttig for å identifisere mindre vanlige mutasjoner, noe som er viktig da disse svulstene ikke ofte reagerer på de vanligste behandlingene for GIST. I en studie ble det funnet mutasjoner i 82% av svulstene som testet negativt for KIT og PDGFRA.

Differensialdiagnose

En rekke forhold må skilles fra en GIST, og kan føre til lignende symptomer. Disse inkluderer:

• Leiomyoma eller leiomyosarcoma
• Schwannoma
• Peritoneal mesoteliom
• Perifer nerveskjoldsvulst
• Ensom fibrøs svulst
• Synovial sarkom
• Nevroendokrine svulster som karsinoide svulster
• Fibromatose
• Inflammatoriske myofibroblastiske svulster
• Gastrisk glomus svulst
• Angiosarkom
• Sarcomatoid karsinom

Iscenesettelse

I motsetning til mange kreftformer som er iscenesatt fra trinn 1 til trinn 4 for å bestemme de beste behandlingsalternativene, blir GIST beskrevet primært basert på kliniske egenskaper. Disse inkluderer:

• Tumorplassering
• Svulst størrelse
• Mitotisk indeks (større enn eller mindre enn 5 mitoser per høyt kraftfelt)

GIST er mer sannsynlig å spre seg hvis de er større (større enn 2 cm eller omtrent 1 tomme i diameter), hvis de ligger et annet sted enn magen eller omentumet, og / eller hvis de har en høy mitotisk indeks.

Når du arrangerer for å definere behandlingsalternativer, er GISTs delt inn i to kategorier:

• Resekterbare (opererbare) svulster: Dette er svulster som kan fjernes kirurgisk.
• Uopprettelige (inoperable) svulster: Noen svulster kan ikke behandles effektivt med kirurgi på grunn av deres plassering eller fordi svulsten allerede har spredt seg utover fordøyelseskanalen.

En separat iscenesettingsmetode deler GIST i to kategorier basert på tumorens plassering.

• Svulster som involverer mage eller omentum: Disse svulstene er mindre sannsynlig å vokse raskt eller spre seg til andre regioner.
• Svulster som involverer tynntarmen, spiserøret eller bukhinnen. Disse svulstene har en tendens til å vokse raskere og er mer sannsynlig å spre seg.

Staging tester kan omfatte CT, MR, PET, røntgen av brystet eller bein skanning avhengig av egenskapene til svulsten.

Behandling

Behandlingsmuligheter for GIST kan omfatte kirurgi, kirurgi etterfulgt av målrettet terapi i en periode (adjuvant terapi), målrettet terapi før operasjon (neoadjuvant terapi), en målrettet terapimedisinering alene eller våken venting. Flere kliniske studier pågår også.

Cellegift er ikke antas å være effektiv for GIST, og strålebehandling er i noen tilfeller primært reservert for komplikasjoner eller metastaser. Slik adresseres vanligvis forskjellige trinn:

• Svært små, tilfeldige svulster: Vaktsom venting eller aktiv overvåking (nøye overvåking av en svulst, men holder på med behandlingen) kan vurderes med noen veldig små GIST-er. De fleste svulster har imidlertid større enn dette på diagnosetidspunktet. Dette er først og fremst et alternativ for personer som har GIST-er som er mindre enn 1 til 2 centimeter i diameter, og når svulsten blir funnet forresten når kirurgi utføres av en annen grunn. Vaktsom venting betyr ikke å ignorere en behandling, og disse svulstene vil kreve nøye oppfølging.
• Resekterbare svulster: Behandlingen av valg, når det er mulig, er kirurgi. For svulster som har høy risiko for tilbakefall, anbefales målrettet behandling vanligvis etter operasjon.
• Uopprettelige svulster: Svulster som av en eller annen grunn ikke kan fjernes med kirurgi blir behandlet som metastatisk GIST. Etter en periode kan disse svulstene imidlertid krympe til en grad at kirurgi da er mulig.
• Metastatiske svulster: Metastatiske GISTs blir behandlet med målrettet terapi, og mutasjonstesting er veldig viktig for å bestemme de beste alternativene.

Kirurgi

Kirurgi kan brukes i tre forskjellige innstillinger med GIST:

• Svulster som kan resekteres (er små nok og har ikke spredt seg slik at de kan fjernes kirurgisk)
• Uopprettelige svulster som har krympet tilstrekkelig med målrettet terapi
• Palliativ kirurgi som brukes til å kontrollere komplikasjoner av disse svulstene, for eksempel blødning

Kirurgi for GISTs skiller seg noe fra andre kreftoperasjonsprosedyrer. Siden disse svulstene ikke sprer seg langt i muskelen, er det vanligvis ikke behov for store operasjoner (som å fjerne hele magen). Kirurgi er designet for å fjerne svulstene slik at ingen kreftceller er tilstede på kantene av vevet som skal fjernes (negative marginer hvis mulig). Selv om noen svulster er tilstede på marginene, blir ikke kirurgi vanligvis gjort.

Kirurgi kan gjøres enten via minimalt invasiv kirurgi (for eksempel laparoskopi) eller via en åpen prosedyre (f.eks. En laparotomi). Laparoskopi foretrekkes, spesielt hos eldre pasienter, og kan ofte brukes med svulster som er 5 cm i diameter og mindre.

Fjerning av lymfeknuter er vanligvis ikke nødvendig, da de fleste av disse svulstene ikke har en tendens til å spre seg til lymfeknuter (et unntak er GIST med SDH-mutasjoner der forstørrede noder skal fjernes).

Det er veldig viktig å ha en kirurg som har erfaring med GIST-operasjoner. Kirurgen må være forsiktig med å forstyrre den ytre foringen rundt svulsten (pseudokapsel) på grunn av risikoen for blødning, og også fordi det kan fremme spredning av svulsten.

Surgery Plus Adjuvant Targeted Therapy

Ved kirurgi kan målrettet behandling brukes enten før operasjonen eller etter operasjonen.

Adjuvant terapi refererer til bruk av målrettet terapi etter kirurgi for å redusere risikoen for gjentakelse. Det anbefales nå at personer med svulster som har høy risiko for tilbakefall (basert på svulststørrelse, plassering osv.) Behandles med målrettet behandling i minst 3 år etter operasjonen, selv om det er noen som tror at dette kan fortsette lenger , spesielt for personer som har svulster med KIT exon 11 mutasjoner.

Neoadjuvant terapi refererer til bruk av målrettet terapi (Gleevec) før kirurgi for å redusere størrelsen på en svulst. Dette kan noen ganger føre til en mye mindre invasiv kirurgi. Andre ganger kan en svulst som tidligere er ubrukelig bli opererbar etter en periode med målrettet behandling. I denne innstillingen brukes den målrettede behandlingen vanligvis i rundt 2 år før operasjonen utføres.

Radiofrekvensablasjon brukes noen ganger som et alternativ til kirurgi når kirurgi av en eller annen grunn ville være for risikabelt (på grunn av høy alder osv.).

Målrettet terapi: KIT og PDGFRA

Målrettede terapier er medisiner som retter seg mot kreftceller eller spesifikke veier involvert i veksten av kreft. Siden de er designet for å målrette kreft spesifikt, har de ofte (men ikke alltid) færre bivirkninger enn cellegift.

Siden målrettede terapier forstyrrer en vei som er kritisk for veksten av en svulst, er de ofte veldig effektive (i det minste i en periode på et år eller mer). De kurerer imidlertid ikke kreft, og disse svulstene går ofte igjen når behandlingen er stoppet.

For personer med urettbar eller metastatisk GIST er målrettet terapi vanligvis den valgte behandlingen. Det anbefales også ofte som adjuvans eller neoadjuvant terapi.

Gleevec (Imatinib)

Gleevec er det første legemidlet som vanligvis brukes, og er effektivt med de fleste svulster som er positive for KIT- eller PDGFRA-mutasjoner (det er rettet mot proteiner kodet for av disse genene). Gleevec kan startes med en gang med avanserte svulster eller i kreft hvor kirurgi en gang kan være mulig, men som for øyeblikket ikke anbefales. Det kan også startes etter operasjon i kreft som har en betydelig risiko for å komme tilbake.

Når Gleevec startes første gang, advares folk om å se etter tegn på fordøyelseskanalblødning, da disse svulstene noen ganger kan blø hvis de krymper raskt. De vanligste bivirkningene er utslett, diaré, magesmerter og muskelsmerter.

Unntak: Noen GIST-er reagerer mindre sannsynlig eller usannsynlig på Gleevec. Disse inkluderer svulster med:

• KIT exon 9 mutasjoner: Bare omtrent halvparten av disse svulstene reagerer på Gleevec (38% i en studie), men kan svare på høyere doser (f.eks. 800 milligram i stedet for 400 milligram), og det anbefales at folk startes med denne høyere dosen eller i stedet startes på Sutent.
• KIT exon 13 og exon 14 mutasjoner startes vanligvis på Sutent.
• KIT exon 17-mutasjoner kan startes på Iclusig (ponatinib) i stedet for Gleevec.
• PDGFRA D842V: Svulster med denne mutasjonen reagerer ikke på Gleevec. I følge retningslinjene kan en klinisk studie med en PDGFRA D842V-hemmer som Crenolanib være det beste valget når det er tilgjengelig. Disse svulstene kan også svare på den målrettede medisinen Sprycel (dasatinib).
• PDGFRA exon 18 mutasjoner har en tendens til ikke å svare på førstelinjebehandlinger, og blir ofte startet på Ayvakit (avapritinib).
• Andre mutasjoner (f.eks. SDH, NF1 osv.): For "villtype" svulster anbefales vanligvis en annen behandling eller klinisk studie (se nedenfor).

Når Gleevec slutter å jobbe (gjennomsnittstiden er to år), er det et valg å enten doble dosen av medisinen eller bytte til Sutent.

Sutent (Sunitinib)

Sutent er en annen målrettet terapi som ofte brukes andre linje for GIST (annet enn de som er angitt under unntakene ovenfor). Bivirkninger inkluderer kvalme, diaré, sår i munnen og hudforandringer, samt risikoen for alvorlig blødning og høyt blodtrykk hos noen mennesker.

Stirvarga (Regorafenib)

Stivarga anbefales vanligvis tredje linje når både Gleevec og Sutent slutter å jobbe. Bivirkninger ligner på Stutent, og Stivarga bærer også den uvanlige risikoen for blødning, tarmperforering og blemmer i hender og føtter.

Qinlock (Ripretinib)

Når de tre første medisinene over slutter å virke, anbefales Qinlock nå ofte fjerde linje for behandling (eller en klinisk studie med en annen medisin).

Andre muligheter

For svulster som ikke reagerer på de ovennevnte medisinene, kan andre alternativer (noen bare tilgjengelig i kliniske studier) omfatte:

• Nexavar (sorafenib)
• Tasigna (nilotinib)
• Sprycel (dasatinib)
• Votrient (Pazopanib)
• Iclusig (ponatinib)
• Mektovi (binimetinib)
• crenolanib

Hvor lenge skal behandlingen fortsette?

Når en svulst kontrolleres på Gleevec, lurer mange på hvor lenge medisinen skal fortsette. Dessverre, hvis behandlingen stoppes, selv etter en fullstendig respons, er det høy risiko for progresjon.

Heldigvis, og i motsetning til kreftbehandling med en rekke forskjellige målrettede terapier, vil de fleste som stopper og deretter starter medisinen igjen svare. Av denne grunn anbefales det vanligvis at målrettet behandling fortsetter til en svulst utvikler seg, selv om noen metastaserende svulster er fjernet.

Er kirurgi mulig?

Hos noen mennesker med metastatisk GIST som reagerer på Gleevec, kan behandling med cytoreduktiv kirurgi etter Gleevec være et alternativ. I en studie hadde 78% av personene som fikk denne operasjonen ingen bevis for sykdom etter operasjonen, og total overlevelse var 95%.

Målrettet terapi: Villtype svulster

Svulster med mutasjoner i andre gener enn KIT og PDGFRA reagerer vanligvis ikke på konvensjonelle målrettede terapier for GIST. Når det er sagt, anslår en studie fra 2020 at omtrent 20% av svulstene som i utgangspunktet tester negativt for KIT- og PDGFRA-mutasjoner, faktisk er bærere av KIT-mutasjoner og derfor kan svare på behandlingene ovenfor for disse svulstene. Forskerne anbefaler at en andre-nivå molekylær analyse (genprofilering) gjøres på svulster som i utgangspunktet tester negativt.

SDH-mutasjoner

Disse svulstene har en tendens til å forekomme hos yngre mennesker, oftere hos kvinner, og i motsetning til andre GIST, har de en tendens til å spre seg tidlig og til lymfeknuter. Når det er sagt, har de en tendens til å vokse saktere. De fleste av disse svulstene er resistente mot Gleevec, og kirurgi er bærebjelken i behandlingen på det nåværende tidspunkt.

NF1

Genomisk sekvensering er veldig viktig for personer som har svulster med NF1-endring (endring er et begrep som brukes til å beskrive både mutasjoner og andre endringer i gener som fører til kreft). Mens svulster "drevet" av NF1-endringer gjør for å svare på Gleevec, har noen av disse svulstene også KIT-mutasjoner og kan reagere, spesielt de som forekommer i ett bestemt område av tynntarmen.

BRAF

GISTs som inneholder BRAF-mutasjoner, kan svare på de tilgjengelige BRAF-hemmere som brukes for melanom og andre kreftformer.

NTRK Gene Fusion

Omtrent 1% av GISTs kan ha en nøytrofil reseptorkinase (NTRK) genfusjon. Medisinen Vitrakvi (larotrectinib) er nå godkjent for noen type kreft som inneholder denne mutasjonen, og det er sett gode responser med noen bløtvevsarkomer. Kliniske studier er for tiden også på plass for å studere medisiner som Loxo-195 og TPX-0005.

Gjentakelse og progresjon

Gjentakelse er altfor vanlig med GIST som behandles med kirurgi, og disse svulstene kan komme seg igjen i fordøyelseskanalen eller på fjerne steder som lever, mage eller bukhinne. Med fjern gjentakelse blir en svulst deretter behandlet som en metastatisk svulst, vanligvis med målrettet terapi.

Oppfølging for personer som har svulster med høy risiko for tilbakefall gjøres ofte med serielle CT-skanninger (som CT-skanning i magen og / eller bekken hver tredje til seks måneder).

Når svulster utvikler seg, blir ofte den neste tilgjengelige målrettede behandlingen brukt. Med en fjern progresjon (metastase) brukes noen ganger lokal behandling i tillegg til målrettet terapi.

Behandling av metastaser

Noen ganger forekommer metastaser (for eksempel til leveren) hos personer som ellers reagerer på målrettet terapi. Når dette skjer, kan lokal behandling av metastasen noen ganger føre til kontroll av svulsten. Ablasjon (radiofrekvensablasjon) eller arterielle emboliseringsprosedyrer brukes oftest.

Med mange typer kreft avbrytes en behandling når kreften utvikler seg mens den er på den behandlingen. Med GISTs anbefales imidlertid ikke dette, ettersom å stoppe medisiner kan føre til raskere vekst av svulsten

Med avanserte GISTs som utvikler seg på en tyrosinkinasehemmer, fortsetter medisinen vanligvis da disse kreftformene kan utvikle seg raskere hvis behandlingen stoppes.

Kliniske studier

Med mange GIST-er kan en klinisk prøve være et godt alternativ. I tillegg til de målrettede terapiene som er diskutert ovenfor, inkluderer noen av terapiene som studeres:

• Immunterapi medisiner: Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipillimumab)
• Monoklonalt antistoff SmAb18087
• Endoskopisk ultralyd alkoholablasjon

Prognose

Prognosen for en GIST inkluderer mange faktorer som størrelsen på svulsten ved diagnosen, mitotisk frekvens, plasseringen av svulsten, om svulsten har spredt seg, og om svulsten kan fjernes med kirurgi. KIT og PDGFRA positive svulster ser ut til å ha en lignende prognose.

SEER-data som ser på personer som ble diagnostisert mellom 2009 og 2015, viser en samlet femårsoverlevelsesrate på 83%, med en frekvens på 94% med lokalisert sykdom, 82% med regional sykdom og 52% med fjern sykdom. Men nye behandlinger har blitt vedtatt siden den tiden.

For de som blir diagnostisert, er dette en type kreft som behandlinger og overlevelsesrate har forbedret seg betydelig de siste årene, selv med metastatisk sykdom. Den 2-årige overlevelsesraten for personer med metastaserende GIST som behandles med Gleevec er nå 80% fra tidspunktet for metastasering.

Mestring

Det er skremmende nok til å bli diagnostisert med kreft, men når du lærer at du har kreft de fleste ikke er kjent med, kan det være enda mer skremmende. Heldigvis er det nå mange behandlingsalternativer tilgjengelig for de fleste av disse svulstene.

Lær om svulsten din

Ulempen med å ha mange behandlingsalternativer er at folk blir bedt om å ta flere beslutninger med hensyn til omsorgen. Å ta deg tid til å undersøke kreft kan ikke bare hjelpe deg til å føle deg mer i kontroll over reisen, men i noen tilfeller kan det til og med påvirke resultatene. Det er imidlertid viktig å se på fersk informasjon, ettersom behandlingen så vel som overlevelsesraten for sykdommen forbedres raskt.

Hvordan du kan tale for deg selv som kreftpasient

Finn et godt kreftomsorgsteam

For de som har uvanlige kreftformer, er det veldig nyttig å finne en lege som spesialiserer seg på den typen kreft. Med fremskritt som skjer på så mange områder av onkologi, er det vanskelig å holde seg på toppen av en type kreft, for ikke å snakke om alle typer sykdommer.

Å få en annen mening på et National Cancer Institute-utpekt behandlingssenter er en god måte å gjøre dette på, og betyr ikke nødvendigvis at du trenger å reise. Mange av disse sentrene gjør nå eksterne konsulter, og kan noen ganger jobbe med legen din hjemme for å utforme en behandlingsplan.

Brukerstøtte

Viktigheten av støtte kan ikke overvurderes når du takler kreft. Dette betyr ikke at du må kringkaste svulsten din til alle du kjenner, men å ha en kjernegruppe av mennesker du kan snakke med, og som er villige til å hoppe inn og hjelpe, er avgjørende.

Støtte fra andre som takler den samme sykdommen kan også være uvurderlig, både for sosial støtte og for å lære mer om svulsten din. Internett er en fin måte å få kontakt med andre når du står overfor en uvanlig kreft. Som et pluss er mange av støttegruppene for uvanlige kreftformer "dypere" enn de store gruppene for mennesker med vanlig kreft, og det er ikke uvanlig å danne livslang vennskap med noen av menneskene du møter. Noen alternativer er:

• GIST Support Internasjonale støttegrupper
• CancerCare GIST pasientstøttesamfunn
• LifeRaft-gruppen: Denne gruppen gir en-til-en-veiledning, støttegrupper og hjelper til og med folk med å lære om økonomisk hjelp.
• Facebook: Flere grupper er tilgjengelige, inkludert private grupper
• Twitter: Du kan finne både mennesker som lever med GIST og de som forsker på sykdommen ved å søke i hashtags #GIST, #gastrointestinalstromal tumor, #GISTtumor og #sarcoma.

Et ord fra veldig bra

Gastrointestinale stromale svulster er uvanlige, men sammenlignet med mange uvanlige sykdommer har forskning ført til store fremskritt i behandlingen de siste årene. Å ta deg tid til å lære mer om sykdommen kan virkelig hjelpe deg til å føle at du er i førersetet på reisen din med kreft, i stedet for å være passasjer i retning av en retning du aldri ønsket å gå i utgangspunktet.