Innhold
I den juridiske verden betyr opphevelse at en kontrakt mellom to parter ikke opprettes, og tar de to partene i kontrakten tilbake til der de var før de inngikk kontrakten eller transaksjonen.Oppsigelse er begrepet som brukes når en helseforsikring avbrytes med tilbakevirkende kraft av et forsikringsselskap. De kan bare gjøre dette lovlig i henhold til Affordable Care Act hvis pasienten har begått svindel eller hvis pasienten bevisst løy om et vesentlig faktum på en måte som er forbudt i helseforsikringsplanen. I andre tilfeller er det ulovlig for forsikringsselskapet å gjøre en heving.
Ved en opphevelse fjernes dekningen fra begynnelsen av politikken, slik at pasienten er ansvarlig for sine påløpte kostnader. Vanligvis får de tilbakebetalt premien.
No-Rescission of Coverage Provision of the ACA
Oppsigelse er forbudt (med unntak av svindel og forsettlig feilaktig fremstilling av fakta) i henhold til lov om rimelig omsorg ved føderal forskrift 45 CFR 147.128: Regler angående oppsigelser. Den trådte i kraft i planår som begynner 23. september 2010 eller senere.
I praksis eliminerte kravet om å gi dekning til tross for eksisterende forhold under Affordable Care Act det meste av incitamentet for forsikringsselskaper til å foreta polisanering av høykostnadspasienter. Mens tjenestevilkårene deres kanskje krever avsløring av en eksisterende tilstand før de dekkes, og de hadde muligheten til å nekte dekning eller kreve et mye høyere gebyr, kan de ikke lenger gjøre dette. Tidligere hadde pasienter et insentiv til å lyve og ikke avsløre medisinske forhold, og forsikringsselskapene hadde et insentiv til å se nøye etter ikke-avsløringer og kalle dem falske.
Forsikringsselskaper kan fortsatt gjøre oppsigelser for andre forsettlige feil fremstillinger, for eksempel manglende opplysning om skilsmisse og den tidligere ektefellen fortsetter å få fordeler i henhold til planen. Forsikringsselskapet må bevise at det er villedende.
Misbruk av reduksjoner før ACA
Oppsigelser ble ofte diskutert i utviklingen av helsereformen, med mange praksis som kom til syne. Helseforsikringsselskaper, i et forsøk på å dekke kostnadene, bestemte seg for å slippe dekning for en forsikret pasient hvis omsorg var dyrere enn de vil betale.
Når pasienten ble syk, ville forsikringsselskapet nøye gjennomgå sin opprinnelige søknad om dekning, finne (det de anser for å være) et avvik, og deretter hevde at den forsikrede pasienten løy på hans eller hennes søknad. Det ga assurandøren lovlig tillatelse til å oppheve kravet. Noen forsikringsselskaper utviklet programvare som utløste automatiske svindelundersøkelser for pasienter som fikk en diagnose for en tilstand som ville bli høye.
Problemer utviklet for pasienter som ikke med vilje har løyet på søknadene sine, og som forsikringsselskapet fant avvik som ikke var relatert til.
Ytterligere problemer utviklet seg for pasienter som betalte premier i en periode, men som dekket da etter at de ble syke. Assurandøren brydde seg ikke om å gjennomgå polisen før etter at personen har betalt inn i systemet. De samlet inn penger, men ville da ikke tilby sine lovede tjenester. Denne "slipp når du blir syk" -praksis er nå underlagt ikke-opphevingsklausulen i Affordable Care Act.
Tiden vil vise om slike overgrep vil fortsette, og om det er behov for ytterligere lovgivning for å avslutte praksisen.