Innhold
- 95% overholdelsesmantraet
- Veier beviset
- Bør manglende en (eller flere) doser bekymre meg?
- Så hva betyr dette for meg?
Men gitt at vi nå har en nyere, forbedret generasjon av antiretrovirale legemidler, er reglene nødvendigvis de samme?
95% overholdelsesmantraet
Retningslinjer for HIV-behandling tilsier tradisjonelt at pasienter trenger å opprettholde mer enn 95% overholdelse for å sikre vedvarende viral undertrykkelse. For et legemiddelregime en gang daglig, som oversetter omtrent 14 dager med sporadiske, glemte doser i løpet av et år.
Noen har imidlertid begynt å argumentere for at "95% mantraet" er basert på data samlet inn på slutten av 1990-tallet, da legemiddelregimer var mer komplekse og medikamenter hadde langt kortere halveringstider. Selv om det er få som med rette vil utrope 85% eller til og med 90% som den "nye" overholdelsesstandarden, mener mange at behovet for å berate eller stigmatisere pasienter for å være mindre enn perfekte, ikke er så viktig som det var for 10 år siden.
Likevel er det mange som tror at å senke overholdelsesterskelen (eller til og med foreslå en endring) er en feil, noe som gir rom for glidning som bare vil øke over tid.
Det er bevis som støtter dette argumentet. Ifølge data utarbeidet av US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), er omtrent 30% av amerikanerne på ART ikke i stand til å oppnå viral undertrykkelse. De fleste er enige om at suboptimal overholdelse spiller en nøkkelrolle i dette, mens andre studier antyder at overholdelse tradisjonelt avtar etter den første "bryllupsreisen" etter initieringen av ART.
Imidlertid er det nok bevis for at nyere generasjons medisiner er langt mer "tilgivende" når det gjelder resistens, spesielt "boostede" medisiner som er i stand til å opprettholde større plasmakonsentrasjoner over lengre perioder.
Men er bevisene nok til å kreve en avslapping av etterlevelsespraksis? Selv med de bedre, mer effektive antiretrovirale medisinene, er vi virkelig på det stadiet ennå?
Veier beviset
Proteasehemmere (PI) er et godt eksempel på fremskritt innen moderne ART. I dag er PI nesten universelt "boostet", noe som betyr at de administreres sammen med et sekundært medikament som kan forlenge serumhalveringstiden til PI. En metaanalyse av fem store studier antyder at den nyere generasjonen økte PI-lignende Prezista (darunavir), kan faktisk bare kreve 81% overholdelse for å oppnå viral undertrykkelse.
Derimot har eldre boostede PI-er som Kaletra (lopinavir + ritonavir) vist seg å være mindre effektive når adherens faller under 95%, med en studie som antyder at bare 53% av pasientene er i stand til å oppnå uoppdagelig viral belastning under dette overholdelsesnivået.
Forskning er langt mindre klar over virkningen av overholdelse på andre klasser av antiretrovirale midler. Mens noen studier har vist at ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere (NNRTI) medisiner som Sustiva (efavirenz) bare trenger 80% til 90% overholdelse når de brukes i kombinasjon med en forsterket PI, andre hevder at det fortsatt kreves høye nivåer av overholdelse på grunn av til det sannsynlige potensialet for resistens og kryssresistens mot andre NNRTI-legemidler. Tilsvarende fant CPCRA FIRST-studien at resistensfrekvensen blant nukleosid revers transkriptasehemmer (NRTI) medisiner som Retrovir (AZT, zidovudin) øker i direkte korrelasjon med reduksjoner i legemiddeloverholdelse.
Det er foreløpig få studier tilgjengelig for å vurdere forholdet mellom overholdelse og nyere generasjons medikament som Intelence (etravirin) eller til og med den populære nukleotidanalogen, Viread (tenofovir). Tilsvarende, av integrasehemmere som er godkjent for bruk, antyder bare en liten studie av Isentress (raltegravir) at adherensnivåer på 90% kan være akseptabelt.
Bør manglende en (eller flere) doser bekymre meg?
Mangler en sporadisk dose eller unnlater å ta en dose i tide er noe som skjer med alle som bruker kronisk medisinering. For det meste bør dette ikke forårsake unødig bekymring. Imidlertid, jo lenger eller oftere disse bortfallene oppstår, desto mindre er det i stand til å opprettholde viral undertrykkelse.
En studie utført av National Institute of Infectious Diseases i Roma viste at gap i terapi på bare to dager i løpet av en måned resulterte i en femdobling av forekomsten av påvisbar viral aktivitet. Støttende forskning i 2013 har vist at selv vedvarende, "nesten påvisbare" virale belastninger (mellom 50 og 199 kopier / ml) kan resultere i en 400% større risiko for virologisk svikt.
Tilsvarende viste forskning fra Côte de Nacre universitetssykehus i Frankrike at lengre hull i ART økte sannsynligheten for behandlingssvikt, med avbrudd i 15 dager som ga 50% sannsynlighet for viral rebound.
I en lignende retning studerte AEPIT-studier (Adherence and Efficacy of Protease Inhibitor Therapy) effekten av doseringstidsfeil på viral aktivitet. Ifølge forskningen hadde pasienter som tillot opptil tre timers spillerom på hver side av sin vanlige doseringstid 300% større viral aktivitet enn de som hadde tatt medisinen i tide.
Så hva betyr dette for meg?
Det er liten tvil om at nyere generasjons medisiner er lettere å bruke og tåle, og gir større "tilgivelse" hvis en pasient savner den odde dosen. Og mens vi tydeligvis beveger oss mot langtidsvirkende medisiner som krever sjeldnere dosering, er juryen fremdeles ute om dette forespeiler en faktisk endring i anbefalingene om overholdelse.
Til slutt er ART basert på en kombinasjon av antiretrovirale midler, hver med forskjellige halveringstider og farmakokinetikk. Noen av regimene har mindre marginer for feil; andre større. Fra et praktisk synspunkt vil det være kontraproduktivt å endre målestokken for overholdelse med hvert behandlingsregime.
I stedet bør spørsmål om overholdelse møtes med større toleranse fra behandlere og mindre angst fra pasienter som er redde for å innrømme sine mangler. Hvis noe, krever det større pasient-leverandør-interaksjon, med spesifikke mål og inngrep for å sikre optimal etterlevelse i virkeligheten. Disse bør omfatte:
- Proaktiv vurdering av overholdelsesbarrierer før ART-initiering (f.eks. Arbeidsplan, barn, avsløring, isolasjon osv.)
- Pågående evaluering og samarbeid for å løse eventuelle nye eller eksisterende problemer (inkludert behandlingsbivirkninger, familieproblemer, emosjonelle problemer osv.)
- Forenkling av behandlingsregimet, der det er indikert
- Å takle endrede faktorer forbundet med dårlig overholdelse (f.eks. Rusmisbruk, depresjon, hjemløshet, etc.)
- Bruk av festeanordninger (f.eks. Medisineringsorganer, påminnelsesenheter) eller overholdelsesstøttesystemer.
Kort sagt, det er mer produktivt å adressere overholdelse ikke så mye når det gjelder ’Hvor mye er nok ?, "men heller som et middel til å identifisere verktøyene for å sikre at ART er en funksjonell, stressfri del av en persons hverdag.
Hvis dette kan oppnås, kan spørsmålet om "hvor mye" falle helt bort.