Innhold
- Snakk med personen som kan ta avgjørelsen
- Se på de kliniske retningslinjene som brukes til å ta avgjørelser før du sender inn
- Vær forsiktig med informasjonen du sender inn
- Forespørsel avvist? Prøv igjen
Her er noen tips for å få godkjent forespørselen om forhåndstillatelse.
Snakk med personen som kan ta avgjørelsen
Selv om det er helseforsikringsselskapet som krever forhåndsgodkjenning, er det ikke nødvendigvis helseforsikringsselskapet som tar beslutningen om hvorvidt forespørselen din om forhåndstillatelse er godkjent eller avslått. Selv om noen få helseplaner fremdeles har forhåndsgodkjenninger internt, kontraherer mange disse oppgavene til fordel for ledelsesselskaper.
Helseplanen din kan inngå kontrakt med et administrasjonsfirma for røntgenbilder for å behandle forespørsler om forhåndsgodkjenning for ting som MR- og CT-skanning. Det kan inngå kontrakt med et ledelsesfirma for atferdsmessige fordeler for å behandle forespørsler om forhåndsgodkjenning for fordeler med mental og atferdsmessig helse. Det kan inngå kontrakt med et farmasøytisk fordelingsselskap om å behandle forespørsler om forhåndsgodkjenning av visse reseptbelagte legemidler eller spesialmedisiner.
Hvis du trenger å snakke med et menneske i et forsøk på å få godkjent din forhåndsgodkjenningsforespørsel, er mennesket mest sannsynlig å hjelpe deg klinisk korrekturleser i fordelsadministrasjonsselskapet. Han eller hun tar beslutningen om å godkjenne forespørselen din om forhåndstillatelse, ikke noen hos helseforsikringsselskapet ditt.
Hvis du ikke er sikker på hvilke fordeler ledelsesselskapet håndterer din forespørsel om forhåndstillatelse, vil helseplanen din peke i riktig retning. Men ikke stol på at helseplanpersonalet ditt kan ta beslutningen om å godkjenne eller nekte din be om. Spar pusten til du snakker med personen som faktisk tar avgjørelsen.
Se på de kliniske retningslinjene som brukes til å ta avgjørelser før du sender inn
I noen tilfeller kan du se de kliniske retningslinjene korrekturleserne baserer sine beslutninger på. Dette er som å se svarene på en quiz før du tar quizen, bare det er ikke juks.
Vet du ikke om retningslinjene du er interessert i er online? Be helseplanen din eller fordelingsadministrasjonsselskapet du har å gjøre om forhåndsgodkjenning. Hvis retningslinjene er online, deler de gjerne dem.
Jo mer du og legen din vet om retningslinjene som brukes for å godkjenne eller avslå en forespørsel om forhåndsgodkjenning, desto mer sannsynlig er det at du sender inn en forespørsel som det er enkelt for korrekturleseren å godkjenne.
Det er mye mer sannsynlig at du får en rask godkjenning hvis du gir korrekturleseren nøyaktig den informasjonen de trenger for å sikre at du oppfyller retningslinjene for tjenesten du ber om.
Når du sender inn forespørselen din om forhåndstillatelse:
- Ta med klinisk informasjon som viser korrekturleseren at du har oppfylt retningslinjene for testen, tjenesten eller legemidlet du ber om. Ikke anta at anmelderen vet noe om helsen din annet enn det du sender inn.
- Hvis du ikke har oppfylt retningslinjene, må du sende inn informasjon som forklarer hvorfor ikke. La oss si at retningslinjene sier at du skal prøve å mislykkes medikament A før du blir godkjent for medisin B. Du prøvde ikke medisin A fordi du aktivt prøver å bli gravid, og medisin A er ikke trygg for et foster som utvikler seg. Skriv det tydelig ut i forespørselen om forhåndstillatelse.
Vær forsiktig med informasjonen du sender inn
Når du sender inn en forhåndsgodkjenningsforespørsel, må du sørge for at informasjonen du sender inn er helt nøyaktig og grundig. Forespørsler om forhåndsgodkjenning kan avslås eller forsinkes på grunn av dumme feil som å ha sendt forespørselen til en pasient som heter John Appleseed når helseplanmedlemmets helseforsikringskort viser medlemmets navn som Jonathan Q. Appleseed, Jr.
En datamaskin kan være den første “personen” som behandler forespørselen din. Hvis datamaskinen ikke finner et helseplanmedlem som samsvarer med informasjonen du sender inn, kan du bli senket før du har startet.
På samme måte kan det være en datamaskin som sammenligner ICD-9 eller ICD-10 diagnosekoder med prosedyren CPT-koder du sender inn, og ser etter par som den kan godkjenne automatisk ved hjelp av en programvarealgoritme. Hvis disse kodene er unøyaktige, vil en forespørsel som kan ha blitt raskt godkjent av datamaskinen i stedet sendes til en lang kø for en menneskelig anmelder å analysere. Du venter noen dager til før du kan få mentale helsetjenester, reseptbelagte legemidler eller MR-skanning.
Hvis du har problemer med å få forhåndsgodkjenning eller har blitt avvist en forhåndsgodkjenningsforespørsel, kan du be om å se nøyaktig hvilken informasjon som ble levert med forespørselen.
Noen ganger, når kontoristene ved et legekontor sender inn en forespørsel om forhåndstillatelse, har legen ennå ikke fullført sine kliniske notater om besøket ditt. Hvis kontorpersonalet sender inn kopier av de siste par kontobesøknotatene dine sammen med forespørselen om forhåndstillatelse, kan de innsendte notatene absolutt ikke ha noe å gjøre med det medisinske problemet du tar opp i forespørselen om forhåndstillatelse. Med klinisk informasjon som ikke samsvarer med forespørselen din, er det lite sannsynlig at forespørselen din om forhåndstillatelse blir godkjent.
Forespørsel avvist? Prøv igjen
Hvis forespørselen din om forhåndstillatelse er avslått, har du rett til å vite hvorfor. Du kan spørre legekontoret ditt, men du kan få mer detaljert informasjon ved å spørre det medisinske administrasjonsfirmaet som nektet forespørselen i utgangspunktet. Hvis du ikke forstår sjargongen de bruker, kan du si det og be dem forklare på vanlig engelsk hvorfor forespørselen ikke ble godkjent.
Ofte er årsaken til nektelsen noe du kan fikse. For eksempel kan det du ber om, bare godkjennes etter at du først har prøvd og mislyktes med en billigere behandling. Prøv det; hvis det ikke fungerer, send inn en ny forespørsel som dokumenterer at du har prøvd XYZ-terapi, og det hjalp ikke tilstanden din.
Mens du har rett til å anke en avslag på forhåndsgodkjenning, kan det være lettere å bare sende inn en helt ny forespørsel om det samme. Dette gjelder spesielt hvis du er i stand til å "løse" problemet som forårsaket nektelsen av din første forespørsel.