Innhold
- Hva et unntak fra nettverksgapet gjør
- Hvorfor et unntak for nettverksgap kan hjelpe
- Årsaker til at du kan få et unntak fra nettverksgapet
- Gap Unntak dekker bare en spesifikk tjeneste
- Hva du trenger for din unntaksforespørsel
- Forklare hvorfor leverandøren i nettverket ikke vil klippe den
- Hva du skal gjøre hvis forespørselen din nektes
Hva et unntak fra nettverksgapet gjør
Uten et unntak for nettverksgapet, når du ser en leverandør utenfor nettverket, betaler du mer enn du ville ha betalt hvis du hadde brukt en leverandør i nettverket. Hvis du har en HMO eller en EPO, betaler helseplanen din ikke en krone av kostnaden for din omsorg utenfor nettverket med mindre du får et unntak for nettverksgapet. Hvis du har en PPO- eller POS-plan, vil helseplanen din hjelpe deg med å betale for omsorgen du får utenfor nettverket. Imidlertid vil egenandelen, samforsikringen og kopibeløpene bli betydelig større når du bruker en out-of- nettverksleverandør enn når du bruker en nettverksleverandør.
Når du ber om et unntak fra nettverksgapet fra helseforsikringsselskapet, ber du formelt forsikringsselskapet om å dekke omsorg du får fra en leverandør utenfor nettet til nettverkshastigheten. Hvis forsikringsselskapet ditt gir unntak for nettverksgapet, betaler du den lavere egenandelen, kopieringen eller samforsikringen i nettverket for den aktuelle omsorgen utenfor nettverket.
Hvorfor et unntak for nettverksgap kan hjelpe
Først må du være oppmerksom på at helseplanen din ikke vil være ivrig etter å gi et unntak for nettverksgapet. Det er ekstra arbeid for dem, og det kan også bli dyrt for dem. Hvis helseplanen ikke har en leverandør i nettverket som er i ditt område, eller hvis leverandøren ikke er i stand til å tilby helsetjenesten du trenger, er det ikke rettferdig å få deg til å betale høyere kostnadsdeling bare fordi helseplan har ikke et tilstrekkelig robust leverandørnettverk. Så forsikringsselskapene kan gi et unntak for nettverksgapet slik at du kan få den omsorgen du trenger fra en leverandør utenfor nettverket uten å betale mer enn du burde betale.
Årsaker til at du kan få et unntak fra nettverksgapet
Du får neppe et unntak for nettverksgapet med mindre følgende stemmer:
- Omsorgen du ber om er en dekket fordel og er medisinsk nødvendig.
- Det er ingen leverandører i nettet som kan tilby tjenesten du trenger innen rimelig avstand. Hver helseplan definerer for seg selv hva en rimelig avstand er. I noen helseplaner kan det være 50 miles. I andre kan det være en større eller mindre avstand.
Hvis situasjonen din oppfyller kravene ovenfor, og du har funnet en leverandør utenfor nettverket som tilfredsstiller alle dine behov, kan du sende inn en forespørsel til helseforsikringsselskapet om unntak for nettverksgapet. I noen tilfeller -nettleverandør kan være villig til å gjøre dette for deg; i andre tilfeller må du gjøre det selv.
Du bør be om unntak for nettverksgapet før du får pleie. Hvis du venter til etter at du har fått omsorgen, behandler helseplanen kravet ditt som utenfor nettverket, og du betaler mer.
Gap Unntak dekker bare en spesifikk tjeneste
Et unntak for nettverksgapet gir deg ikke carte blanche for å se en leverandør utenfor nettverket for den tjenesten du ønsker, når som helst du ønsker det. I stedet, når et forsikringsselskap gir et unntak for nettverksgapet, dekker unntaket vanligvis bare en bestemt tjeneste som tilbys av en bestemt leverandør utenfor nettverket i løpet av en begrenset tidsramme.
Hva du trenger for din unntaksforespørsel
Informasjonen du trenger når du ber om et unntak for nettverksgapet inkluderer:
- CPT- eller HCPCS-koden som beskriver helsetjenesten eller prosedyren du trenger.
- ICD-10-koden som beskriver diagnosen din.
- Kontaktinformasjonen til leverandøren utenfor nettverket.
- En datoperiode der du forventer å motta den forespurte tjenesten. For eksempel fra 1. februar 2020 til 31. juli 2020.
- Navnene på eventuelle leverandører av samme spesialitet i ditt geografiske område i nettverket, sammen med en forklaring på hvorfor den aktuelle nettverksleverandøren ikke er i stand til å utføre tjenesten.
For å sikre at unntaket for nettverksgapet inkluderer tjenestene du trenger, kan du hente CPT-kodene, HCPCS-kodene og ICD-10-kodene fra leverandøren utenfor nettverket. Hvis dette er vanskelig fordi du ikke har hatt en avtale med leverandøren ennå, kan legen som henviste til deg kanskje gi deg de nødvendige medisinske kodene.
Forklare hvorfor leverandøren i nettverket ikke vil klippe den
Hvis det er noen leverandører i samme nettverk som leverandøren utenfor nettverket du ber om et unntak for nettverksgapet, må du forklare helseforsikringsselskapet hvorfor du ikke kan bruke nettverket forsørger.
Her er et eksempel. La oss si at du trenger øreoperasjon og ber om et unntak i nettverksgapet for å dekke en otolaryngolog utenfor operasjonen som gjør operasjonen. Imidlertid er det en otolaryngologist i nettverket i det geografiske området ditt.
Otolaryngologen i nettverket er eldre, har skjelving i hånden og utfører dermed ikke lenger kirurgi. Hvis du ikke er proaktiv i å forklare helseplanen din hvorfor øre-hals-øyenlege ikke kan tilby tjenesten du trenger, vil forespørselen din sannsynligvis avslås.
Hva du skal gjøre hvis forespørselen din nektes
Ikke gi opp selv om forespørselen din avslås. Ring helseforsikringsselskapet ditt for å finne ut hvorfor. Noen ganger avvises forespørsler av en enkel grunn, for eksempel:
- Assurandøren klarte ikke å kontakte leverandøren utenfor nettverket.
- Assurandøren mener det er leverandører i nettverket som kan tilby den samme tjenesten.
- Forsikringsselskapet har ikke riktig adresse og mener derfor at du bor nærmere leverandører i nettverket enn du gjør.
Alle disse feilene kan ryddes opp. Når du har forstått hvorfor forespørselen ble avslått, kan du enten klage på avgjørelsen eller sende inn en helt ny forespørsel som inneholder tilleggsinformasjon for å styrke forespørselen din.
- Dele
- Vend
- E-post