Innhold
UB-04-ensformige faktureringsskjema er standardkravskjemaet som enhver institusjonell leverandør kan bruke til fakturering av påstander om medisinsk og mental helse. Den er trykt med rødt blekk på hvitt standardpapir. Selv om skjemaet er utviklet av Centers for Medicare and Medicaid (CMS), har det blitt standardskjemaet som brukes av alle forsikringsselskaper.National Uniform Billing Committee og American Hospital Association utformer og endrer spesifikasjonene for det offisielle UB-04 Electronic Data Set. De publiserer UB-04 Manual.
Hvem kan regne med UB-04?
Enhver institusjonell leverandør kan bruke UB-04 for fakturering av medisinske krav. Dette inkluderer:
- Fellesskapssentre for psykisk helse
- Omfattende polikliniske rehabiliteringsanlegg
- Sykehus med kritisk tilgang
- End-stage nyresykdomsanlegg
- Federalt kvalifiserte helsesentre
- Histokompatibilitetslaboratorier
- Hjemmebyråer
- Sykehus
- Sykehus
- Indiske helsetjenester fasiliteter
- Organanskaffelsesorganisasjoner
- Polikliniske fysioterapitjenester
- Ergoterapitjenester
- Tale patologitjenester
- Religiøse ikke-medisinske helseinstitusjoner
- Landlige helseklinikker
- Dyktige sykepleiefasiliteter
Tips for å forberede UB-04
For å fylle ut skjemaet nøyaktig og fullstendig, må du gjøre følgende:
- Ta kontakt med hver forsikringsbetaler for å finne ut hvilke data som kreves.
- Forsikre deg om at alle data er angitt riktig og nøyaktig i de riktige feltene.
- Skriv inn forsikringsinformasjon inkludert pasientens navn nøyaktig slik det vises på forsikringskortet.
- Bruk riktige diagnosekoder (ICD-10) og prosedyrekoder (CPT / HCPCS) ved hjelp av modifikatorer når det er nødvendig.
- Bruk bare den fysiske adressen for lokaliseringsfeltet til tjenesteanlegget.
- Ta med informasjon om nasjonal leverandøridentifikator (NPI) der det er angitt.
Mer detaljerte instruksjoner finner du på www.cms.gov eller www.nubc.org.
Felt av UB-04
Det er 81 felt eller linjer på en UB-04. De blir referert til som skjemalokalisatorer eller "FL". Hver skjemalokator har et unikt formål:
- Skjemolokalisering 1: Faktureringsleverandørens navn, gateadresse, by, delstat, postnummer, telefon, faks og landskode
- Skjemolokalisering 2: Faktureringsleverandørens betalingsnavn, adresse, by, stat, postnummer og ID hvis det er forskjellig fra felt 1
- Skjemalokator 3: Pasientkontrollnummer og legenummeret for anlegget ditt
- Skjemolokalisering 4: Type regning (TOB). Dette er en firesifret kode som begynner med null, i henhold til retningslinjene for National Uniform Billing Committee.
- Skjemolokaliser 5: Føderalt skattenummer for anlegget ditt
- Skjemolokaliser 6: Erklæring fra og gjennom datoer for tjenesten som dekkes av kravet, i MMDDYY (måned, dato, år) format.
- Skjemolokaliser 7: Ikke i bruk
- Skjemolokalisering 8: Pasientnavn i Last, First, MI-format
- Skjemolokaliser 9: Pasientens gateadresse, by, stat, postnummer og landskode
- Skjemolokalisering 10: Pasientens fødselsdato i MMDDCCYY (måned, dag, århundre, år) format
- Skjemolokaliser 11: Pasientsex (M, F eller U)
- Skjemolokaliser 12: Opptaksdato i MMDDCCYY-format
- Skjemasøker 13: Opptakstid ved bruk av tosifret kode fra 00 for midnatt til 23 for 11 pm
- Skjemasøker 14: Besøkstype: 1 for krisesituasjoner, 2 for haster, 3 for valgfag, 4 for nyfødt, 5 for traumer, 9 for informasjon ikke tilgjengelig.
- Skjemalokator 15: Opprinnelsessted (opptakskilde)
- Skjemolokalisering 16: Utslippstime i samme format som linje 13.
- Skjemolokalisering 17: Utslippsstatus ved bruk av tosifrede koder fra NUBC-håndboken.
- Skjemalokator 18-28: Betingelseskoder ved bruk av tosifrede koder fra NUBC-manualen i opptil 11 forekomster.
- Skjemolokalisering 29: Ulykkesstatus (hvis aktuelt) ved bruk av to-sifret statskode
- Skjemolokaliser 30: Ikke i bruk
- Skjemolokaliser 31-34: Forekomstskoder og datoer ved bruk av NUBC-håndboken for koder
- Skjemolokalisering 35-36: Spenningskoder og datoer i MMDDYY-format
- Skjemolokaliser 37: Ikke i bruk
- Skjemolokaliser 38: Ansvarlig parts navn og adresse
- Skjemolokaliser 39-41: Verdikoder og beløp for spesielle omstendigheter fra NUBC-håndboken
- Skjemolokalisering 42: Inntektskoder fra NUBC-håndboken
- Skjemolokalisering 43: Beskrivelse av inntektskode, IDE-nummer for undersøkelsesinnretning eller NDC for medisinsk rabatt på Medicaid (nasjonal legemiddelkode)
- Skjemolokalisering 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), overnattingspriser, HIPPS (helseforsikring potensielle betalingssystem) takstkoder
- Skjemolokalisering 45: Tjenestedatoer
- Skjemolokalisering 46: Serviceenheter
- Skjemolokalisering 47: Totale kostnader
- Skjemolokalisering 48: Kostnader uten dekning
- Skjemolokalisering 49: Side_ av_ og Opprettelsesdato
- Skjemolokalisering 50: Betaleridentifikasjon (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemolokalisering 51: Helseplan-ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 52: Utgivelse av informasjon (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 53: Fordeling av fordeler (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 54: Tidligere utbetalinger (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemaoppsøker 55: Anslått forfallet beløp (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 56: Nasjonal leverandøridentifikator (NPI) for fakturaleverandør
- Skjemaoppsetter 57: Annen leverandør-ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemolokalisering 58: Forsikringens navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemolokalisering 59: Pasientens forhold (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formlokator 60: Forsikretes unike ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemolokaliser 61: Forsikringskonsernets navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 62: Forsikringsgruppenummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemaoppsøker 63: Behandlingstillatelseskode (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 64: Dokumentkontrollnummer også referert til som Internt kontrollnummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemaoppsetter 65: Forsikredes arbeidsgivernavn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemolokalisering 66: Diagnosekoder (ICD)
- Skjemolokaliser 67: Prinsippdiagnosekode, annen diagnose, og til stede ved innleggelsesindikatorer (POA)
- Skjemolokaliser 68:Ikke i bruk
- Skjemaoppsetter 69: Legge inn diagnosekoder
- Skjemolokalisering 70: Pasientårsak til besøkskoder
- Skjemolokalisering 71: Potensiell betalingssystem (PPS) kode
- Skjemolokalisering 72: Ekstern årsak til skadekode og POA-indikator
- Skjemolokalisering 73: Ikke i bruk
- Skjemolokalisering 74: Annen prosedyrekode og dato
- Formlokalisering 75: Ikke i bruk
- Skjemolokalisering 76: Fremmøtende leverandør NPI, ID, kvalifisering, og etternavn og fornavn
- Skjemolokalisering 77: Operasjonslege NPI, ID, kvalifikasjoner, og etter- og fornavn
- Skjemolokaliser 78: Annen leverandør NPI, ID, kvalifisering, og etter- og fornavn
- Skjemolokalisering 79: Annen leverandør NPI, ID, kvalifisering, og etter- og fornavn
- Formlokaliser 80: Merknader
- Skjemalokator 81: Taksonomikode og kvalifisering
- Dele
- Vend
- E-post