Innhold
- Proton vs. fotonstråling
- Fare for erektil dysfunksjon
- Risiko for rektal forbrenning
- Risiko for strålingsinduserte urinproblemer
- Stråling for høyrisiko prostatakreft
- Stråling for mellomrisiko prostatakreft
- Protonterapi Fordeler og ulemper
Et fullstendig forløp med protonstråling krever fem behandlinger per uke fortsatte i åtte eller ni uker på rad. Under hvert besøk blir pasientene plassert foran en usynlig protonstråle som retter seg mot prostatakjertelen.
Proton vs. fotonstråling
Protonstråling er forskjellig fra andre typer stråling, som er avhengige av fotoner. Fotonstråling kommer i tre typer: intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT), radioaktiv frøstråling (brachyterapi) og stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT). Noen ganger brukes en kombinasjon av brachyterapi i forbindelse med en av de andre typene strålestråling.
Alle typer stråling er effektive, noe som resulterer i død av kreftceller. Alt kan potensielt forårsake bivirkninger hvis strålingen berører tilstøtende normale organer, som blære, endetarm og urinrør.
Fare for erektil dysfunksjon
Så langt kan eksperter ikke være enige om at en type stråling konsekvent overgår alle de andre. Avhengig av de forskjellige situasjonene pasienter møter, kan en form for terapi imidlertid ha fordeler fremfor andre. Når alternativene leveres av erfarne leger, oppnås gode kurhastigheter og har relativt få permanente bivirkninger, bortsett fra risikoen for erektil dysfunksjon (ED).
Risikoen for permanent ED-definert som ED som ikke reagerer på Viagra eller lignende medisiner - er omtrent 50% med alle typer stråling. Risikoen er høyere hos eldre menn og hos menn med allerede seksuell nedsatt funksjonsevne. Risikoen er lavere hos yngre menn og når seksuell funksjon som allerede eksisterer er god. Behandling for strålingsindusert ED er effektiv, men unaturlig og krever enten en injeksjon av prostaglandiner i penis eller et kirurgisk plassert protesimplantat.
Kort sagt, selv om ED etter stråling er vanlig, regnes det ikke som en avgjørende faktor i valget av en type stråling fremfor en annen. Dette er fordi risikoen for ED er den samme med alle typer stråling. Sammenligning av strålingsalternativer avhenger derfor av andre faktorer som kurhastigheter og forekomsten av blære- eller endetarmsproblemer.
Risiko for rektal forbrenning
Historisk, ved bruk av eldre strålingsteknologi, var rektalforbrenning fra stråling vanlig og potensielt ødeleggende. Nå i denne moderne tid, på grunn av bedre metoder for målretting, har alvorlige endetarmsforbrenninger blitt veldig uvanlige. For tiden har alle fire typer stråling (protonstråling, IMRT, brachyterapi og SBRT) en relativt lik (1 til 2%) risiko for langvarige rektale problemer.
Det er to unntak fra denne påstanden. For det første antyder noen, men ikke alle studier av SBRT, at den kan ha en litt høyere risiko for rektalforbrenning enn med de andre tre alternativene, en risiko i området 3% til 4%.
Det andre unntaket er "gammeldags" protonstråling. Eldre protonutstyr leverer en bredere stråle, noe som er mer sannsynlig å resultere i stråling "overspray" i endetarmen. Moderne protonstråling, kalt intensitetsmodulert protonterapi (IMPT), leveres ved hjelp av små blyantbjelker, veldig lik den typen teknologi som brukes i levering av IMRT. Både IMPT og IMRT kan skape et "buet" strålingsfelt som kan formes for å feste seg nærmere de sfæriske grensene til prostatakjertelen. Dette resulterer i mye mindre strålesprøyting og dermed lavere risiko for rektal skade.
En gel for å forhindre rektalforbrenning
En livslang rektalforbrenning er sjelden, men det kan være svært svekkende, noe som resulterer i smerte, blødning og tap av rektal kontroll. En revolusjonerende teknologi kalt SpaceOAR reduserer i stor grad risikoen for alvorlig forbrenning i endetarmen. SpaceOAR hydrogel injiseres mellom prostatakjertelen og rektalveggen og forblir på plass gjennom hele strålingsperioden. Hydrogel beveger rektalveggen vekk fra prostatakjertelen og ut av strålingsfeltet. Dermed er risikoen for en stråleforbrenning til endetarmen nesten eliminert.
Risiko for strålingsinduserte urinproblemer
Urinproblemer etter stråling inkluderer smerter under vannlating, urinhastighet og å våkne ofte om å urinere om natten. Risikoen for symptomer etter stråling økes hos menn med allerede eksisterende urinproblemer og hos menn som har spesielt store prostatakjertler.
Risikoen for urinproblemer økes også når frøimplantater brukes. Dette er fordi den totale strålingsdosen som leveres av frø er høyere. Urinrøret, urinveien som fører urin fra blæren til utsiden via penis, løper rett gjennom midten av prostata. Derfor er midlertidig irritasjon under stråling og umiddelbart etter stråling vanlig blant alle alternativene.
Langsiktige urinveissymptomer forekommer hos 10% eller så av menn som har frøimplantater. Langvarige urinsymptomer kan også forekomme med de andre alternativene, men hos færre enn 5% av pasientene, forutsatt at de ikke har for store kjertler eller en betydelig grad av allerede eksisterende urinproblemer. Medisiner for å motvirke disse langsiktige urinsymptomene er bare delvis effektive. Det er en tendens til at de langsiktige symptomene langsomt forbedres, selv om det ikke kan oppstå betydelig forbedring på flere år.
Samlet sett, bortsett fra de mindre unntakene som er nevnt ovenfor, er risikoen for urin og endetarms bivirkninger ganske lik med alle alternativene. Dette fører oss til å ta opp kurrater, som varierer avhengig av pasientens kreftstadium. Hos menn som er kandidater for stråling, er to brede stadier av prostatakreft beskrevet, "høyrisiko og" mellomrisiko. "
Stråling for høyrisiko prostatakreft
Siden det finnes bedre studier for høyrisiko, er behandlingsvalg mindre kontroversielt enn for mellomrisiko. Menn med høy risiko kjennetegnes av minst ett av følgende:
- En Gleason-karakter på 8 eller høyere
- Et PSA-blodnivå over 20
- En digital endetarmsundersøkelse som viser en stor svulst eller kreft utenfor prostata
Med høyrisikosykdom anbefaler eksperter en "all out" terapeutisk tilnærming. Som nevnt ovenfor gir frøstråling en høyere dose stråling sammenlignet med de andre alternativene. En høyere dose forbedrer kurfrekvensen. En stor studie kalt ASCENDE-RT klinisk studie validerer denne forutsetningen. Studien sammenlignet IMRT alene med IMRT pluss et frøimplantat. Kombinasjonen av frø pluss IMRT resulterte i en 20 prosent høyere kurrate sammenlignet med behandling med IMRT alene. Som sådan er konsensus at frøstråling i kombinasjon med IMRT er den beste typen stråling for menn med høyrisikosykdom.
Siden det er mange likheter mellom moderne protonbehandling (IMPT) og IMRT, er det sannsynligvis rimelig å erstatte IMPT (pluss frø) for IMRT pluss frø hos menn med høyrisikosykdom. Imidlertid har slik utskiftbarhet aldri blitt validert i en klinisk studie. Kanskje denne mangelen delvis oppveies av visse fysiske fordeler som er kjent for å være assosiert med protoner sammenlignet med fotoner. Anticancer-energien som leveres via en protonstråle stopper ved prostata, og reduserer stråleeksponering for normalt vev på den andre siden av kjertelen.
Derimot passerer fotonstråling rett gjennom kroppen og utsetter en større mengde av kroppen for stråling. Hovedargumentet for å bruke protonstråling i stedet for IMRT er basert på denne forutsetningen, at det er en reduksjon i mengden av normal kroppsvev som er utsatt for stråling.
Stråling for mellomrisiko prostatakreft
Det er langt mer fleksibelt å velge mellom mellomrisikosykdom. Gode resultater er dokumentert med alle alternativene. Imidlertid begynner mange eksperter å dele mellomrisiko i gunstige og ugunstige undertyper. Ved bruk av dette systemet må menn med gunstig undertype oppfylle alle følgende kriterier:
- Gleason 3 + 4 (i stedet for Gleason 4 + 3)
- Bare to eller tre av biopsikjernene totalt som inneholder kreft
- Et PSA-blodnivå på under ti
- Hvis legen føler en knute, er den liten og inneholdt
Med gunstig mellomrisiko ville alle opsjoner, SBRT, IMRT og proton (IMPT) stråling være rimelige. Menn med veldig store prostatakjertler, for eksempel over 60 cc til 80 cc, eller menn som har en overdreven grad av eksisterende urinveissymptomer, har høyere risiko for langsiktige urinproblemer med frøstråling og bør sannsynligvis velge SBRT, IMRT eller IMPT . Hvis SpaceOAR hydrogel brukes til å beskytte risikoen for endetarmskader, er SBRT et attraktivt valg fremfor IMRT og protonstråling, siden antall nødvendige behandlingsbesøk er langt mindre med SBRT sammenlignet med IMRT og protonbehandling.
Ugunstig mellomrisiko prostatakreft beholder egenskapene til mellomrisiko (Gleason 7, PSA fra 10 til 20 eller en moderat prostataknute), men oppfyller ikke de strenge kriteriene som er skissert ovenfor for gunstig mellomrisiko. Eksempler er Gleason 4 + 3, menn med mer enn en mellomrisikofaktor og menn med flere biopsikjerner som inneholder kreft. Disse faktorene indikerer en type sykdom som er potensielt aggressiv. Derfor bør behandlingen være en kombinasjon av IMRT (eller IMPT) pluss et frøimplantat. Denne tilnærmingen kan virke identisk med det som ble anbefalt ovenfor for høyrisikosykdom. Det er imidlertid en stor forskjell - måten hormonbehandling brukes på.
Hormonbehandling er nødvendig for alle menn som får stråling, bortsett fra for menn med gunstig mellomrisiko. Vanligvis startes en Lupron eller en Lupron-lignende medisin to måneder før stråling og fortsetter under stråling. Menn med ugunstig mellomrisiko fortsetter hormonbehandling i totalt 6 måneder. Menn med høy risiko fortsetter lenger og stopper etter 18 måneder. En overbevisende studie publisert i New England Journal of Medicine indikerer også at en sterkere type hormonbehandling kalt Zytiga bør administreres i forbindelse med Lupron for menn med høy risiko.
Protonterapi Fordeler og ulemper
Protonstråling kan representere en inkrementell forbedring i forhold til IMRT på grunn av redusert eksponering av omgivende normalt kroppsvev for stråling. Derfor, i situasjonene som er beskrevet ovenfor der IMRT normalt vil bli vurdert, kan menn foretrekke å velge protonstråling fremfor IMRT. De påståtte fordelene med protonstråling fremfor IMRT forblir teoretiske og klinisk uprøvde. Ingen head to head studier som sammenligner IMRT og protonstråling eksisterer.
Ulemper forbundet med protonstråling er knyttet til de høye kostnadene og det faktum at ikke alle forsikringsprogrammer dekker protonstråling. I tillegg er det relativt få sentre som gjør protonstråling, så geografisk ulempe kan være en viktig faktor med tanke på at det er behov for mange besøk over en periode på 5 til 9 uker.
Menn som vurderer behandling for prostatakreft, må gjøre leksene sine. Bivirkninger fra stråling kan være irreversible. Valget av optimal stråling varierer med pasientforholdene. Mange faktorer må vurderes når stråling overveies.