Innhold
EN.Mal disseksjonsgrenser for høyresidede svulster består av urinleder (lateral), midtpunktet av aorta (medial), bifurkasjon av iliaca kar (underlegne) og renal hilum (superior).B. Maldisseksjonsgrenser for venstresidige svulster består av urinleder (lateral), midtpunkt av vena cava (medial), bifurkasjon av iliacekar (distal) og renal hilum (superior).
Begrunnelse
Når testiklene dannes og utvikles nær nyrene i et foster, kommer blodtilførselen, lymfatisk drenering og nerver til testikelen i nærheten av nyrene på den siden. Derfor har testikkelkreft et veldig forutsigbart spredningsmønster. Den primære landingssonen for metastaser fra testikkelkreft er lymfeknuter i retroperitoneum - området rundt og mellom aorta og nedre vena cava på nivået av nyrene. Derfor er retroperitoneal lymfeknute-disseksjon (RPLND) et viktig kirurgisk alternativ for menn med testikkelkreft.
Indikasjoner
Tradisjonelt gjøres RPLND gjennom et stort midtlinjesnitt (langs hele magen) og utføres bare på høyvolumssentre på grunn av sjelden sykdom og tekniske utfordringer ved operasjonen. Mer nylig har minimalt invasiv RPLND blitt et alternativ for menn med testikkelkreft, noe som dramatisk reduserer rekonvalesensen av operasjonen og gir fordelene ved å unngå cellegift og streng AS. RPLND var en bærebjelke i behandlingen for kliniske stadium I ikke-seminomatøse kimcelletumorer (NSGCT) ettersom den bedre iscenesatte sykdommen og ga en terapeutisk fordel for mange pasienter. Imidlertid vil opp mot 70% av pasientene aldri trenge en RPLND og blir overbehandlet av kirurgi. RPLND har falt i favør hos mange leger og organisasjoner på grunn av sykdommen i prosedyren og høy risiko for overbehandling.
Minimalt invasiv RPLND endrer tankeprosessen for CSI testikkelkreft, da det endrer forholdet mellom risiko og nytte ettersom sykdommen forbundet med prosedyren er dramatisk redusert sammenlignet med tradisjonell åpen kirurgi. I tillegg kan minimalt invasiv RPLND utføres for pasienter med mistanke om metastaser med lav belastning av lymfeknuter (klinisk stadium II) i håp om å unngå cellegift.
Mange pasienter med lymfeknute-metastaser, spesielt de med seminom, vil få cellegift. Hos noen pasienter vil lymfeknuter krympe, men ikke forsvinne helt. Hos andre pasienter vil krympte lymfeknuter sakte vokse, noe som indikerer at levedyktig kreft eller et teratom kan vokse i retroperitoneum. For disse pasientene er en RPLND etter cellegift ofte indikert for å fjerne kreft som ikke er tilstrekkelig behandlet med cellegift.
Minimalt invasiv RPLND
En minimalt invasiv RPLND innebærer bruk av små snitt og instrumenter for å utføre en RPLND. Johns Hopkins var en av de banebrytende institusjonene innen minimalt invasiv RPLND, og utførte over 100 laparoskopiske RPLND siden 1992. Med robotteknologi utføres mest minimalt invasiv RPLND med robotassistanse da denne teknologien gir bedre kontroll og mer presis disseksjon rundt viktige karstrukturer og nerver som kontrollerer utløsning.
Mest minimalt invasiv RPLND utføres hos menn med klinisk stadium I ikke-seminomatøse kimcelletumorer. Disse mennene har ingen synlige forstørrede lymfeknuter. For disse mennene kan en ensidig (eller ensidig) mal disseksjon utføres. Lymfedreneringen i kroppen går fra høyre til venstre. Derfor kan menn med venstersidig testikelsvulst gjennomgå en venstresidig modifisert mal som involverer disseksjon av lymfevev på og rundt aorta. For menn med høyresidige testikulære svulster, må lymfevevet fra vena cava til aorta fjernes.
For menn med klinisk stadium II NSGCT-svulster kan en minimalt invasiv RPLND utføres. Det anbefales imidlertid at alle pasienter med forstørrede lymfeknuter gjennomgår en fullstendig bilateral (begge sider) RPLND.
Det er mange teoretiske og reelle fordeler ved å gjennomgå minimalt invasiv RPLND:
- Unngåelse av cellegift: De langsiktige bivirkningene av cellegift er ikke kjent for unge menn med lang forventet levetid. Mulige sene bivirkninger inkluderer:
- Tidlig hjerte- og karsykdom.
- Økt frekvens av sekundære maligniteter (leukemi og lymfom vanligst).
- Kortere sykehusopphold og restitusjon: De fleste pasienter forlater sykehuset dagen etter operasjonen.
- Unngåelse av RPLND etter cellegift: Komplikasjonsgraden etter RPLND etter cellegift er høyere, sykehusopphold og restitusjonstid er også lenger.
- Lave anejakulasjonshastigheter: Anejakulasjonshastighetene etter ensidig, mal RPLND er 5% eller mindre.
Post-cellegift RPLND
For noen menn behandlet med cellegift, vil lymfeknuter i retroperitoneum ikke svare på cellegift eller sakte vokse etter en periode med svinn. I disse tilfellene kan den retroperitoneale massen være en levedyktig svulst (10–15%) eller teratom (40–50%). Teratom i retroperitoneum reagerer ikke på cellegift og vil fortsette å vokse til det komprimerer en vital struktur som den nedre vena cava eller tarmene - en prosess som kalles voksende teratom-syndrom.
En postkjemoterapi RPLND er en ekstremt utfordrende operasjon. Kjemoterapi kan føre til at lymfeknuter i retroperitoneum smelter sammen med viktige omkringliggende strukturer, inkludert aorta, vena cava, tarm og nyrer. Trygt fjerning av kreftlymfeknuter innebærer presis disseksjon og ofte fjerning av tilstøtende organer i stedet for risiko for større vaskulær eller tarmskade. De fleste RPLNDs etter cellegift utføres i teamtilnærming, med vaskulære, generelle og thoraxkirurger tilgjengelig fra sak til sak. Operasjonen innebærer oftest et stort snitt langs hele magen og et sykehusopphold på tre til fem dager. Gjenoppretting kan ta så lang tid som to til fire uker før du føler deg 100%. Imidlertid kan RPLND etter cellegift være en livreddende kirurgi, og når den utføres på ekspertsentre, har den utmerkede resultater.
RPLND Komplikasjoner
Komplikasjonsgraden for en primær RPLND er ca 5% og ca 15% for en RPLND etter cellegift. Alvorlige komplikasjoner er sjeldne (mindre enn 2%) og inkluderer:
- Anejaculation.
- Alvorlig blødning som krever blodtransfusjon.
- Lymfelekkasje (chylous ascites).
Anejaculation
Nervene som kontrollerer utløsning (utstøting av væske fra penis under orgasme) ligger i retroperitoneum. Sympatiske nerver kontrollerer utløsning og løper lateralt og parallelt med de store karene før de konvergerer ved bunnen av aorta (hvor den forgrener seg for å danne iliacarteriene) før de reiser til sædblærene, vasevæferens, prostata og blærehals. Med nervesparende teknikker er frekvensen av anejakulasjon 5-10% for både minimalt invasiv og åpen primær RPLND. Frekvensen av anajaculation er høyere for RPLND etter cellegift, da nervene ikke alltid kan spares for å fjerne kreft.
Alvorlig blødning
Alvorlig blødning forekommer i mindre enn 2% av tilfellene. Blødning fra aorta eller vena cava kan imidlertid kreve blodoverføring og være potensielt livstruende. I tilfeller der retroperitoneale lymfeknuter ser ut til å være nær eller henger sammen med aorta eller vena cava, er det ofte tryggere å fjerne en del av blodkaret kirurgisk. Avhengig av størrelsen på svulsten og kompleksiteten til reparasjonen, kan en vaskulær kirurg være en del av det operative teamet.
Lymfelekkasje (Chylous Ascites)
Siden lymfekanalene i retroperitoneum blir avbrutt, kan sjelden en lymfatisk lekkasje oppstå. Kirurgen din vil bruke en rekke intraoperative teknikker for å forhindre lymfatisk lekkasje. I tillegg, ettersom lymfevæske er "drevet" av fet mat, vil en ernæringsfysiolog lære deg om et fettfattig kosthold og hvordan du sakte kan gjenoppta et normalt kosthold i løpet av ukene etter operasjonen.
Chylous ascites forsvinner nesten alltid i løpet av få uker til måneder, men kan være problematisk å behandle. Behandlinger for chylous ascites inkluderer begrenset diett, plassering av magesluk (eller periodisk drenering), medisiner for å redusere mengden lymfevæsker eller intervensjonelle radiologiprosedyrer. Johns Hopkins er et ekspertsenter for å behandle ildfast chylous ascites med lymfiografi og skleroterapi. Kirurgi er i sjeldne tilfeller en siste utvei.