Innhold
- Single Versus Double Mastectomy
- Fordeler og risikoer
- Overlevelse
- Risiko for andre primær brystkreft
- Kirurgisk risiko
- Livskvalitet og personlige bekymringer
- Å ta en beslutning
Personlige bekymringer kan omfatte angst for livslang overvåking av en annen kreft på den ene siden eller nedsatt følelse på den andre. Det er også økonomiske, emosjonelle, sosiale og praktiske spørsmål å vurdere.
Til syvende og sist er valget en personlig beslutning som bør tas etter nøye vurdering av den beste tilgjengelige informasjonen til dags dato.
Single Versus Double Mastectomy
For kvinner som bare har brystkreft i ett bryst, er alternativet for de som foretrekker en mastektomi versus en lumpektomi, enten å fjerne ett eller to bryster (en dobbel eller bilateral mastektomi). Medisinsk refererer en "dobbel" mastektomi til kombinasjonen av en enkelt mastektomi (ensidig) for kreft kombinert med en kontralateral profylaktisk mastektomi for brystet uten kreft.
Det er viktig å merke seg at mens risikoen og bivirkningene av dobbel mastektomi ofte blir ansett for å være dobbelt så stor som for en enkelt mastektomi, er det noen forskjeller. Mens operasjonene er veldig like, er det ikke nødvendig med en sentinel node biopsi eller lymfeknute disseksjon på det ikke-kreftformede brystet, så utvinning kan være noe lettere.
Brystkreft er den vanligste årsaken til kreft hos kvinner og den nest viktigste årsaken til kreftrelaterte dødsfall. Siden det antas å ramme omtrent en av åtte kvinner i løpet av livet, vil mange mennesker bli bedt om å ta denne avgjørelsen.
Fordelene og risikoen, samt fordeler og ulemper ved enten en enkelt eller dobbel mastektomi, vil bli diskutert nærmere, men noen av faktorene som kan påvirke ditt valg inkluderer:
- Alder ved diagnose
- Genetikk
- Stadie av kreft
- Fremtidig screening
- Koste
- Livskvalitet
- Personlig preferanse
Hvor ofte kvinner velger en enkeltversus dobbel mastektomi
Sjansen for at en kvinne diagnostisert med brystkreft vil velge dobbel mastektomi (ensidig mastektomi for kreft og kontralateral profylaktisk mastektomi) har økt betydelig de siste tiårene.
Ifølge en studie fra 2017 publisert i Annals of Surgeryantall kvinner som valgte dobbeltmastektomi tredoblet seg mellom 2002 og 2012, fra 3,9% opp til 12,7%. Av disse kvinnene var det ingen signifikant forskjell i overlevelse.
Det var imidlertid en signifikant forskjell hos kvinner som valgte å ha rekonstruktiv kirurgi med 48,3% av kvinnene som hadde den doble prosedyren som valgte rekonstruksjon sammenlignet med bare 16% av de som valgte en enkelt mastektomi.
Hvem velger en dobbel mastektomi?
Kvinner som er yngre hadde en tendens til å velge en dobbel mastektomi oftere, med nesten en av fire yngre kvinner som valgte denne tilnærmingen.
Andre faktorer knyttet til valg av dobbel mastektomi inkluderte mer utdannelse og å være kaukasisk. I tillegg ble dobbeltmastektomier valgt oftere blant kvinner i USA enn i Berlin, Tyskland eller Seoul, Sør-Korea.
Når det gjelder tumortype, fant en studie fra 2018 at kvinner som har HER2-positiv brystkreft var mer sannsynlig å gjennomgå bilateral mastektomi enn de som hadde svulster som var østrogenreseptor-positive, men HER2-negative. Dette er ikke overraskende ettersom det er kjent at personer som har hormonreseptor-negative svulster, er mer sannsynlig å utvikle andre primære brystkreft (en andre brystkreft uten tilknytning til den første).
Dobbel mastektomi har økt hos menn også. Ifølge en studie fra 2015 økte frekvensen av bilateral mastektomi hos menn med brystkreft fra 2,2% i 1998 til 11% i 2011.
Arvelig brystkreft
Før du diskuterer de medisinske risikoene og fordelene ved en enkelt mastektomi versus dobbelt og livskvalitet / personlige bekymringer, er det viktig å skille mellom personer som har arvelig eller familiær brystkreft.
Arvelig brystkreft er en situasjon der fordelene med dobbel mastektomi sannsynligvis oppveier risikoen.
Tross alt har en rekke mennesker som har testet positive for en genmutasjon som øker risikoen for brystkreft (referert til som forebyggende) valgt å ha en bilateral profylaktisk mastektomi før de utvikler brystkreft.
Det er imidlertid noen veldig viktige fakta å påpeke når vi snakker om en genetisk disposisjon for brystkreft. Det er for tiden tester for å undersøke for BRCA-mutasjoner og ikke-BRCA-genmutasjoner som øker risikoen for brystkreft.
Hjemmetester, som 23andMe, er imidlertid ikke nøyaktige nok til å utelukke risikoen. Disse hjemmetestene oppdager bare en liten brøkdel av mutasjoner assosiert med brystkreftrisiko, og antas å savne omtrent 90% av BRCA-mutasjoner.
Det er også verdt å merke seg at genetisk testing for risiko fremdeles er i sin spede begynnelse, og selv når mutasjoner ikke blir funnet, kan kvinner med sterk familiehistorie fortsatt ha høy risiko.
Fordeler og risikoer
Når du veier problemer knyttet til en enkelt versus dobbel mastektomi, er det viktig å se på både medisinske bekymringer og livskvalitet eller personlige bekymringer. De primære medisinske bekymringene er knyttet til risikoen for en ny kreft og total overlevelse versus risikoen knyttet til den ekstra operasjonen som er involvert i en kontralateral profylaktisk mastektomi.
Overlevelse
Flere studier er nå gjort for å se på overlevelse hos mennesker som velger en enkelt versus en dobbel mastektomi, og resultatene har vært blandede; noen viste forbedret overlevelse mens andre viste liten overlevelsesfordel.
Siden disse studiene er retrospektive (de ser tilbake i tid), kan forbedringen i overlevelse delvis tilskrives seleksjonsskjevhet. De som var mer sannsynlig å utvikle en ny kreft de ville dø av var mer sannsynlig å ha en dobbel mastektomi.
Studiene inkluderer også forskjellige grupper av mennesker, for eksempel bare de som har en gjennomsnittlig risiko for andre kreft versus de som inkluderer mennesker med både normal og høy risiko. Siden personer som har en bilateral mastektomi, er mer sannsynlig å ha brystrekonstruksjon (og opplever risiko knyttet til rekonstruksjon), er dette en annen mulig variabel.
Det er viktig å merke seg at overlevelse fra dagens brystkreft ikke påvirkes av valg av fremgangsmåte.
En dobbel mastektomi gjør det ikke redusere risikoen for gjentakelse av den opprinnelige brystkreft.
Snarere kan en dobbel mastektomi redusere risikoen for en ny kreft som kan påvirke overlevelse. Så et viktig spørsmål blir om en persons risiko for å utvikle en ny brystkreft verdt risikoen for ekstra kirurgi?
En ofte sitert studie fra 2010 publisert i Annaler av kirurgisk onkologi fant at en dobbel mastektomi (ensidig mastektomi for kreft og kontralateral profylaktisk mastektomi) var assosiert med en 10-års overlevelsesrate på 84% mot 74% i gruppen med enkelt mastektomi.I denne studien var en dobbel mastektomi assosiert med ikke bare en lavere forekomst av andre brystkreft i det andre (kontralaterale) brystet, men med forbedret total og sykdomsfri overlevelse etter å ha kontrollert (fjernet variabler basert på) alder, familiehistorie , kreftstadium, reseptorstatus, cellegift, strålebehandling og hormonbehandling.
I kontrast, en studie fra 2014 publisert i Tidsskrift for National Cancer Institute fant at den absolutte 20-års overlevelsesfordelen ved å ha dobbel mastektomi var mindre enn 1%, men kontralateral profylaktisk mastektomi (dobbel mastektomi) syntes å være mer gunstig for unge kvinner, de med stadium I sykdom, og de som hadde østrogenreseptor- negativ brystkreft. Gjennomsnittlig forventet forventet levealder var fra 0,13 til 0,59 år for kvinner med stadium I brystkreft, og fra 0,08 til 0,29 år med stadium II brystkreft.
Det er viktig å merke seg at dette er statistiske gjennomsnitt, og kvinner som har stadium I sykdom ville ikke forventes å leve 0,13 til 0,59 år lenger hvis de valgte den dobbelte prosedyren.
Den rådende tanken på dette tidspunktet for kvinner som ikke har kjente genetiske risikofaktorer eller sterk familiehistorie, er at overlevelsen har fordeler av å ha en dobbel mastektomi, hvis den er tilstede, er relativt lav.
Risiko for andre primær brystkreft
Evaluering av risikoen for andre primære brystkreft (en brystkreft som ikke er relatert til den opprinnelige brystkreft) er ofte det virkelige problemet å se på når du prøver å bestemme mellom en enkelt og dobbel mastektomi.
For kvinner som har familiær brystkreft eller kjente genmutasjoner som BRCA1 eller BRCA2, kan denne risikoen være veldig høy. For kvinner uten kjente genetiske risikofaktorer, kan imidlertid risikoen variere avhengig av alder, reseptorstatus for brystkreft, og om du vil eller har fått behandlinger som hormonbehandling og / eller cellegift.
Når du ser på denne risikoen, er det nyttig å se på livstidsrisikoen en person med gjennomsnittlig risiko har for å utvikle brystkreft i utgangspunktet. Hos en av åtte kvinner er livstidsrisikoen for brystkreft omtrent 12%.
I kontrast er høy risiko vanligvis definert som å ha en livstidsrisiko større enn 20% eller 25%. Når en person har høy risiko, kan avbildning som MR anbefales for screening, og hvis risikoen er veldig høy, kan en bilateral profylaktisk mastektomi vurderes.
Blant kvinner som har hatt brystkreft og utvikler en ny kreft, er brystkreft ansvarlig for 30% til 50% av disse kreftene.
Gjennomsnittlig risiko for andre brystkreft
De gjennomsnitt risikoen for å utvikle "kontralateral brystkreft", det vil si kreft i brystet som ikke opprinnelig ble rammet av kreft, er i gjennomsnitt omtrent 0,2% til 0,4% hvert år. Dette betyr en 20-års risiko på omtrent 4% til 8% (selv om risikoen kan være lavere for kvinner som får hormonbehandling og / eller cellegift).
Mennesker som har større risiko for andre brystkreft
Kvinner og menn som har en kjent BRCA-mutasjon (eller andre mutasjoner som øker risikoen for brystkreft), så vel som de med en sterk familiehistorie, har større risiko for å utvikle en ny kreft.
Andre mennesker som har forhøyet risiko inkluderer:
- De med østrogenreseptor-negative svulster: Risikoen for kontralateral brystkreft er noe høyere med ER-negative enn ER-positive svulster med 0,2% til 0,65% hvert år, eller 12% etter 20 år.
- Kvinner som er under 50 år: Kvinner som er under 50 år har en høyere gjennomsnittlig risiko for å utvikle kontralateral brystkreft på omtrent 11% over 20 år. Disse kvinnene vil sannsynligvis også ha en lengre levetid og derfor en lengre periode der de kan utvikle en ny brystkreft.
- Kvinner som har hatt tidligere bryststråling, for eksempel for lymfomer
I noen studier ble risikoen for kontralateral brystkreft også økt for personer som hadde medullært karsinom, var svart versus hvit, fikk strålebehandling og var over 55 år ved diagnosen.
Effekt av hormonbehandling og cellegift på andre kreftrisiko
Risikoen for å utvikle kontralateral brystkreft ser ut til å være betydelig lavere for personer som får hormonbehandling (for østrogenreseptorpositiv kreft) eller cellegift som en del av den opprinnelige behandlingen. Bruk av enten tamoxifen eller en aromatasehemmere kan redusere risikoen med 50% til en årlig risiko på 0,1% til 0,2%, eller en 20-års risiko for å utvikle en ny kreft på 2% eller 4%.
Risiko hos kvinner med BRCA og andre mutasjoner
Risikoen for å utvikle kontralateral brystkreft for personer som har en BRCA-mutasjon er omtrent 3% hvert år, eller 60% over en periode på 20 år.
Risikoen for kontralateral brystkreft med andre mutasjoner (som PALB2 eller CHEK2) er foreløpig ukjent.
Risiko hos kvinner med sterk familiehistorie
En sterk familiehistorie av brystkreft, selv med negativ genetisk testing, kan øke risikoen for en ny brystkreft betydelig. Den relative risikoen varierer imidlertid med den spesielle familiehistorien.
De som har førstegrads slektninger med bryst- eller eggstokkreft, spesielt når de blir diagnostisert i tidlig alder (under 50 år), en kombinasjon av første- og andregrads slektninger, eller flere andregrads slektninger med disse kreftene, bærer den høyeste risikoen for å utvikle kontralateral brystkreft.
Førstegrads slektninger inkluderer foreldre, søsken og barn, mens andregrads slektninger inkluderer besteforeldre, tanter og onkler, nieser og nevøer og barnebarn. Mennesker som har tredjegrads slektninger (fettere eller oldeforeldre) med brystkreft eller eggstokkreft har en risiko omtrent 1,5 ganger den for noen som ikke har familiehistorie.
Det er absolutt mange variasjoner i familiehistorien blant forskjellige mennesker med brystkreft, og en nøye diskusjon med din onkolog er viktig for å estimere din individuelle risiko. Å snakke med en genetisk rådgiver kan også være veldig nyttig.
For øyeblikket er ikke genetiske tester som er tilgjengelige i stand til å oppdage alle familiære brystkreftformer.
Påvisning av andre brystkreft
Sikkert, en viktig risikofaktor for utvikling av brystkreft er en personlig historie med brystkreft, og det er viktig å finne en ny kreft så tidlig som mulig. Screening for brystkreft etter en enkelt mastektomi er diskutert nedenfor, men er vanligvis mer involvert da mammogrammer kan gå glipp av opptil 15 prosent av brystkreft.
Hva skjer hvis en kontralateral brystkreft utvikler seg?
Hva som skjer hvis en person utvikler en kontralateral brystkreft etter å ha hatt en enkelt mastektomi, er et viktig spørsmål. Noen studier (men ikke alle) antyder at overlevelse ikke er signifikant lavere for personer som utvikler kontralateral brystkreft.
Når det er sagt, er det viktig å vurdere hva det vil bety for deg å gå gjennom behandlingen igjen, hvis sjansen for å måtte gjøre det er liten. Noen kvinner er veldig villige til å akseptere en liten risiko for å møte kreft igjen i bytte for et lettere operasjonsforløp og opprettholdt følelse i det gjenværende brystet, mens andre vil gi avkall på komfort for å senke risikoen enda mer (en profylaktisk mastektomi reduserer sjansen for å utvikle bryst. kreft med 94%).
Det er også viktig å merke seg at noen veldig små kreftformer i tidlig stadium (spesielt svulster som er HER2-positive) kan komme igjen, noen ganger som fjerne metastaser.
Kirurgisk risiko
Når du vurderer en dobbel versus en enkelt mastektomi, er det også viktig å vurdere den kirurgiske risikoen knyttet til to mastektomi sammenlignet med en.
En dobbel mastektomi (enkelt mastektomi for kreft og kontralateral profylaktisk mastektomi) tar lengre tid enn en enkelt mastektomi, og krever en lengre varighet av anestesi. Mens kirurgi for brystkreft generelt er veldig trygt, er det til tider komplikasjoner, spesielt blant personer som har risikofaktorer for komplikasjoner som underliggende hjerte- eller lungesykdom.
Det er også et større potensial for komplikasjoner med dobbel mastektomi (selv om disse ikke nødvendigvis er dobbelt så store som en enkelt mastektomi, da det ikke er behov for en sentinel lymfeknute-biopsi eller lymfeknute-disseksjon på ikke-kreft side). Personer som har dobbel mastektomi vil vanligvis kreve et større antall kirurgiske avløp, med større risiko for postoperative infeksjoner, seromer eller hematomer. Det er også større sjanse for å utvikle kroniske smerter etter mastektomi.
En studie fra 2018 viste at det å ha dobbel mastektomi økte gjennomsnittlig sykehusopphold til tre dager i motsetning til to dager, men det ble ikke observert noen forskjell i 90-dagers reoperasjonsrate.
Livskvalitet og personlige bekymringer
I tillegg til de medisinske bekymringene som er diskutert ovenfor, innebærer valget om å ha en enkelt eller dobbel mastektomi også personlige bekymringer og generell livskvalitet.
Livskvalitet
Studier som evaluerer livskvaliteten er blandede. I noen var livskvaliteten bedre med en enkelt mastektomi, med en som fant at personer som hadde en enkelt mastektomi hadde tilsvarende tre måneders forbedret helse (over 20 års oppfølging) i forhold til de som hadde dobbel mastektomi.
Andre studier har funnet økt tilfredshet hos kvinner som har dobbel mastektomi. Siden rekonstruksjon er mer vanlig blant kvinner som har dobbel mastektomi, kan det være at rekonstruksjon spiller en rolle i livskvaliteten.
Igjen er det viktig å merke seg at disse funnene er statistikk. Enkeltpersoner med brystkreft kan ha sterke følelser på en eller annen måte (noe som igjen påvirker hvordan de føler seg etter prosedyren) og er også påvirket av innspill (og noen ganger erfaringer) fra familie og venner.
Fremtidig screening
Både menn og kvinner som har en enkelt mastektomi, må ha fortsatt screening for tidlig oppdagelse hvis en annen brystkreft skulle utvikle seg, mens kvinner som har hatt dobbel mastektomi ikke trenger å gjennomgå brystkreftundersøkelse i fremtiden.
Alle er forskjellige i hvordan de føler om denne screening og graden av skandethet de opplever når de planlegger og venter på resultater av skanninger. Det er bemerkelsesverdig at angst for oppfølgingsskanninger også kan påvirke familiemedlemmer og venner.
Anbefalinger kan variere mellom forskjellige onkologer, men kan omfatte mammogrammer eller bryst-MR. Mammogrammer savner omtrent 15% av brystkreft, og er mer sannsynlig å savne kreft i tette bryster.
MR er derimot den mest nøyaktige screeningtesten som er tilgjengelig og påvirkes ikke av tette bryster, men er mye dyrere og kan være en utfordrende test for personer som er klaustrofobiske. Det er også nå kjent at kontrasten som brukes til bryst-MR, gadolinium, kan akkumuleres i hjernen, selv om det ikke er kjent om dette har noen klinisk betydning.
Valget av rask kan være et mellomliggende alternativ i fremtiden, men er ennå ikke allment tilgjengelig. En rask (forkortet) MR for screening av brystkreft kan gjøres på mindre enn 10 minutter til en pris som ligner på mammografi, men med en påvisningshastighet som ligner på MR.
Det er også en sjanse for at brystbiopsi vil være nødvendig i fremtiden basert på bildefunn.
Følelse
Selv med brystvortebesparende / hudsparende mastektomi, blir følelsen ofte markert redusert etter en profylaktisk mastektomi. Viktigheten av dette, og hvordan det forholder seg til seksuell helse, vil variere for hver person.
Kosmetisk utseende / symmetri
Et tradisjonelt argument for dobbel mastektomi har vært å oppnå symmetri. To rekonstruerte bryster vil sannsynligvis være mer symmetriske enn ett rekonstruert eller ikke rekonstruert bryst og ett naturlig bryst. Når det er sagt, med en enkelt mastektomi og rekonstruksjon, vil mange mennesker opereres på deres ikke-involverte bryst for å opprettholde symmetri.
Kostnader
Mens dobbel mastektomi og rekonstruksjon vanligvis dekkes av forsikring, er det viktige kostnadsforskjeller sammenlignet med en enkelt mastektomi.
Kostnaden for dobbel mastektomi er klart høyere enn en enkelt mastektomi. Når det er sagt, vil de som har en enkelt mastektomi kreve livslang screening av brystkreft på de gjenværende brystene, og kostnadene forbundet med den screening.
Studier blandes igjen når vi ser på kostnadseffektivitet. I den ene var en enkelt mastektomi pluss screening mindre kostbar enn en dobbel mastektomi (omtrent $ 5000 mindre). Siden rekonstruksjon skjer oftere med dobbel mastektomi, må også denne kostnaden vurderes.
På den annen side fant en annen studie at en dobbel mastektomi (enkelt mastektomi for kreft og profylaktisk kontralateral mastektomi) var billigere enn overvåking (årlig eller mer screening av brystkreft) for kvinner yngre enn 70 år. Denne studien inkluderte imidlertid kvinner som hadde BRCA-mutasjoner.
Heldigvis vurderes en persons personlige valg på det nåværende tidspunktet som kostnad.
Å ta en beslutning
Det er åpenbart at det er mange faktorer å ta i betraktning når du velger mellom en enkelt og en dobbel mastektomi. Så hvor skal du begynne?
Det første trinnet og hovedmålet med dobbel mastektomi er å redusere risikoen for andre primær brystkreft. Det antas at mange kvinner overvurderer denne risikoen, så det er viktig å ha en nøye samtale med legen din (og potensielt en genetisk rådgiver) om dine unike risikofaktorer.
Det er noen brystkreftestimatorverktøy tilgjengelig, men ingen av disse inkluderer alle faktorer og nyanser som kan spille en rolle i risikoen din. Denne risikoen bør deretter veies opp mot risikoen for kirurgi.
Personlige faktorer er ekstremt viktige å evaluere, men det er ikke en enkel måte å gjøre det på. Screening etter en enkelt mastektomi kan forårsake angst, men nedsatt følelse etter dobbel mastektomi (bryst er ikke viktig, men har en rolle i seksuell helse) kan være veldig ubehagelig for noen mennesker.
Når du tar din beslutning, kan du støte på sterke meninger fra begge sider fra ikke bare familie og venner, men det medisinske samfunnet.
Det er greit å være uenig i meninger fra noen leverandører så lenge du tar et utdannet valg basert på best mulig informasjon, mens du er klar over at nevnte informasjon er ufullstendig på dette tidspunktet.
Et ord fra veldig bra
Det er grunner både for og imot å ha dobbel mastektomi, men bunnlinjen er at det er et personlig valg. Noen mennesker foretrekker å bevare et sunt bryst ved å ha en enkelt mastektomi, og andre ønsker å redusere risikoen for andre brystkreft, selv om risikoen er liten.
Når du tar en beslutning, kan du ha venner eller familie som på det sterkeste foreslår at du velger ett eller annet alternativ, men det er viktig å ta det valget som fungerer best for deg, ikke noen andre. Lær om fordeler og ulemper ved hver tilnærming for å ta en utdannet beslutning, og ære deg selv ved å ta det valget som føles best for deg alene.
Hvordan du kan tale for deg selv som kreftpasient