Innhold
- Forståelse av PPO
- Hvordan administrerte helseplaner holder kostnadene nede
- Hvordan en PPO fungerer
- Forskjellen mellom en PPO og andre typer helseforsikring
Forståelse av PPO
PPO står for foretrukket leverandørorganisasjon. PPO-er fikk dette navnet fordi de har lister over helsepersonell som de foretrekker at du bruker. Hvis du får helsetjenester fra disse foretrukne leverandørene, betaler du mindre.
PPOs er en type helseforsikringsplan for administrert omsorg, som deres fjerne fettere, helsevedlikeholdsorganisasjoner eller HMO. Andre typer administrerte pleieplaner, inkludert POS (point of service) og EPO (eksklusiv leverandørorganisasjon).
Hvordan administrerte helseplaner holder kostnadene nede
Alle helseplaner for administrert omsorg har regler for hvordan du må skaffe deg helsetjenester. Disse inkluderer ting som om du må holde deg i nettverket, om du trenger henvisning fra en primærhelsetjenesteleverandør, og om du trenger forhåndstillatelser for visse tjenester. Hvis du ikke følger regler for en administrert omsorgsplan, vil det enten ikke betale for omsorgen, eller du vil bli straffet ved å måtte ta en større del av kostnaden for pleien ut av din egen lomme.
Administrerte helseplaner har disse reglene for å holde helsekostnadene i sjakk. Reglene gjør dette generelt på to hovedmåter:
- De begrenser helsetjenestene dine til bare ting som er medisinsk nødvendig eller som reduserer helsekostnadene på sikt, som forebyggende behandling.
- De begrenser hvor du kan få helsetjenester, og de forhandler rabatter med leverandører i nettverket.
Hvordan en PPO fungerer
PPO-er fungerer på følgende måter:
Kostnadsdeling: Du betaler del; PPO betaler del. En PPO bruker kostnadsdeling for å holde kostnadene i sjakk. Når du oppsøker legen eller bruker helsetjenester, betaler du selv en del av kostnadene for tjenestene i form av egenandeler, samforsikring og tilbakebetaling. Kostnadsdeling er en del av en PPOs system for å sikre at du virkelig trenger helsetjenester du får. Når du må betale noe for omsorgen din, til og med en liten tilbakebetaling, er det mindre sannsynlig at du bruker unødvendige tjenester useriøst. Imidlertid takket være Affordable Care Act, kan ikke planer som ikke er bestefar, kreve kostnadsdeling for visse forebyggende tjenester.
Kostnadsdeling hjelper med å kompensere kostnadene for omsorgen. Jo mer du betaler for kostnadene for pleien din, jo mindre betaler helseforsikringsplanen din, og jo lavere kan den holde månedlige premiekostnader.
Leverandør nettverk: Hvis du bruker en PPOs nettverk av leverandører, betaler du mindre. En PPO begrenser hvem eller fra hvor du mottar helsetjenester ved bruk av et nettverk av helsepersonell som det har forhandlet rabatter med. En PPOs nettverk inkluderer ikke bare leger, men alle tenkelige typer helsetjenester som laboratorier, røntgenanlegg, fysioterapeuter, leverandører av medisinsk utstyr, sykehus og polikliniske kirurgisentre.
PPO gir deg et incitament til å ta vare på deg fra nettverket av leverandører ved å belaste deg for en høyere egenandel og høyere kopiering og / eller samforsikring når du får din pleie utenfor nettverket. For eksempel kan det hende du har en kopi på $ 40 for å se en lege i nettverket, men en 50% samforsikringsavgift for å se en lege utenfor nettverket. Hvis legen utenfor nettverket tar $ 250 for det kontorbesøket, betaler du $ 125 i stedet for $ 40 kopieringen du ville blitt belastet hvis du hadde brukt en lege i nettverket. Og maksimumet utenfor lommen er vanligvis minst dobbelt så høyt hvis du får omsorg utenfor nettverket. I noen tilfeller er det ikke noe maksimalt utenom lommen for pleie utenfor nettet, noe som betyr at pasientens avgifter kan fortsette å vokse uten et hette (ACAs begrensninger for utgifter utenom lommen gjelder bare i -nettverk kostnader).
I tillegg kan leverandører utenfor nettet balansere fakturering etter at PPO betaler en del av kravet, selv om du allerede har betalt den kostnadsdelingen som kreves av helseplanen din, siden leverandøren utenfor nettverket ikke har en kontrakt med forsikringsselskapet ditt og er ikke pålagt å akseptere forsikringsselskapets refusjonssatser som full betaling.
Likevel, selv om du betaler mer når du bruker helsepersonell utenfor nettverket, er en av fordelene ved en PPO at når du bruker leverandører utenfor nettverket, bidrar PPO i det minste noe mot kostnadene for disse tjenestene. Dette er en av måtene en PPO skiller seg fra en HMO. En HMO betaler ikke noe hvis du får omsorgen din utenfor nettverket med mindre det er en nødssituasjon.
Forhåndsgodkjenning: I mange tilfeller vil en PPO kreve at du får forhåndsgodkjent ikke-beredskapstjenester. Forhåndsgodkjenning er en måte for en PPO å sørge for at den bare betaler for helsetjenester som er virkelig nødvendige, så forsikringsselskapene kan kreve at du får forhåndsgodkjenning før du har dyre tester, prosedyrer eller behandlinger. Hvis PPO krever forhåndstillatelse, og du ikke får det, kan PPO avvise kravet ditt. Så det er viktig å lese detaljene i policyen din for å forstå om du trenger forhåndstillatelse før du får visse medisinske tjenester.
PPO-er er forskjellige på hvilke tester, prosedyrer, tjenester og behandlinger de krever forhåndsgodkjenning for, men du bør mistenke at du trenger forhåndsgodkjenning for noe dyrt eller noe som kan oppnås billigere på en annen måte. For eksempel kan du kanskje få resepter for eldre generiske legemidler fylt uten forhåndsgodkjenning, men må få PPOs tillatelse til at et dyrt merkenavn kan behandle samme tilstand.
Når du eller legen din ber PPO om forhåndsgodkjenning, vil PPO sannsynligvis ønske å vite hvorfor du trenger den testen, servicen eller behandlingen. Det er i utgangspunktet å prøve å sørge for at du virkelig trenger den omsorgen, og at det ikke er en mer sparsom måte å oppnå det samme målet på. For eksempel når din ortopedkirurg ber om forhåndsgodkjenning for kneoperasjonen, kan PPO kreve at du først prøver fysioterapi. Hvis du prøver fysioterapi og det ikke løser problemet, kan PPO fortsette og forhåndsgodkjenne kneoperasjonen.
Ingen PCP-krav: I motsetning til HMO, trenger du ikke å ha en primærlege (PCP) med en PPO. Du kan gå direkte til en spesialist uten henvisning fra en PCP. Avhengig av situasjonen, kan det hende du trenger forhåndstillatelse fra forsikringsselskapet ditt, så du vil kontakte PPO før du tar en medisinsk avtale, bare i tilfelle det er tilfelle.
Forskjellen mellom en PPO og andre typer helseforsikring
Managed-care-planer som HMO, eksklusive leverandørorganisasjoner (EPO) og point-of-service (POS) planer skiller seg fra PPO og fra hverandre på flere måter. Noen betaler for pleie utenfor nettverket; noen gjør det ikke. Noen har minimal kostnadsdeling; andre har store egenandeler og krever betydelig samforsikring og kopier. Noen krever en primærlege (PCP) for å fungere som portvakt, og bare la deg få helsetjenester med henvisning fra PCP; andre ikke. I tillegg er PPO generelt dyrere fordi de gir deg mer valgfrihet.