Innhold
HIV-behandlingssvikt oppstår når det er bestemt at antiretrovirale legemidler ikke er i stand til å oppnå målene med behandlingen, nemlig undertrykkelse av HIV-viral aktivitet eller gjenoppretting av immunfunksjon for å forhindre opportunistiske infeksjoner. En behandlingssvikt kan klassifiseres som virologisk (knyttet til viruset),immunologisk (knyttet til immunforsvaret), eller begge deler.Når en behandlingssvikt oppstår, er det første trinnet å identifisere faktoren eller faktorene som kan ha bidratt til svikt, som kan omfatte:
- Suboptimal medikamentoverholdelse
- Ervervet medikamentresistens
- Tidligere behandlingssvikt
- Dårlig overholdelse av matrestriksjoner
- Et lavt CD4-antall forbehandling
- Samtidige infeksjoner (som hepatitt C eller tuberkulose)
- Interaksjoner mellom legemidler og legemidler
- Problemer med stoffabsorpsjon eller metabolisme
- Legemiddelbivirkninger, som kan påvirke overholdelse
- Ubehandlet depresjon eller stoffbruk, som også kan påvirke overholdelsen
Virologisk svikt
Virologisk svikt er definert som manglende evne til å oppnå eller opprettholde en HIV-virusbelastning på færre enn 200 kopier / ml. Dette betyr ikke at en person umiddelbart skal bytte terapi hvis virusbelastningen skulle falle under 200. Det fungerer ganske enkelt som et mål som en lege kan ta en informert klinisk vurdering når pasientens overholdelse og doseringspraksis er sikret.
Tilsvarende bør definisjonen ikke antyde at det er akseptabelt å opprettholde mindre enn optimal viral undertrykkelse. Selv "nesten ikke påvisbare" virusbelastninger (dvs. 50-199 kopier / ml) bør være bekymringsfulle, med nyere studier som antyder at vedvarende, lavt nivå viral aktivitet over en periode på seks måneder kan øke risikoen for virologisk svikt i løpet av et år med rundt 400 prosent.
(Derimot er sporadiske virale "blips" generelt ikke prediktive for en virologisk svikt.)
Utilstrekkelig medikamentoverlevelse og ervervet medikamentresistens betraktes i dag som de to primære årsakene til virologisk svikt, spesielt i førstelinjebehandling. Ifølge forskning vil gjennomsnitt av en av fire pasienter oppleve svikt som følge av dårlig overholdelse, mens mellom 4% og 6% av pasientene vil mislykkes på grunn av ervervet medikamentresistens.
Hvis dårlig overholdelse er hjertet av svikt, er det viktig for både lege og pasient å identifisere eventuelle underliggende årsaker. I mange tilfeller kan forenkling av terapi (f.eks. Redusere pillebelastning, doseringsfrekvens) bidra til å minimere funksjonelle barrierer for overholdelse. Følelsesmessige eller rusmiddelmessige problemer bør også adresseres, med henvisninger til behandlingssentre eller supportrådgivere, om nødvendig.
Selv om virologisk svikt blir bekreftet ved genetisk motstandstesting, er det viktig å rette eventuelle problemer med overholdelse før du går videre med en ny terapi. Med mindre overholdelse blir behandlet som en pågående side av HIV-håndtering, vil sannsynligheten for gjentatt bortfall være høy.
Diskusjonsveiledning for HIV-lege
Få vår utskrivbare guide for din neste legeavtale for å hjelpe deg med å stille de riktige spørsmålene.
Endrer terapi
En virologisk svikt betyr at en subpopulasjon av virus i "viral pool" er motstandsdyktig mot ett eller flere medikamentmidler. Hvis det får lov til å vokse, vil det resistente viruset bygge resistens mot resistens inntil multiresistens oppstår.
Hvis det er mistanke om legemiddelresistens og pasientens virusmengde er over 500 kopier / ml, anbefales testing av genetisk resistens. Testing utføres enten mens pasienten fremdeles tar det sviktende diagrammet, eller innen fire uker etter avsluttet behandling. Dette, sammen med en gjennomgang av pasientens behandlingshistorie, vil bidra til å styre valget av terapi fremover.
Når legemiddelresistens er bekreftet, er det viktig å endre terapi så snart som mulig for å forhindre at ytterligere medikamentresistente mutasjoner utvikler seg.
Ideelt sett vil det nye diett inneholde minst to, men helst tre, nye aktive medikamenter. Å legge til et enkelt aktivt medikament er ikke anbefales da det bare kan øke utviklingen av medikamentresistens.
Valg av legemiddel bør være basert på spesialistgjennomgang for å vurdere potensiell legemiddelresistens på tvers av klasser eller for å avgjøre om visse legemidler kan ha fortsatt bruk til tross for delvis resistens.
Forskning har vist at pasienter har en tendens til å svare bedre på påfølgende behandlinger. Dette kan skyldes at pasienter generelt har et høyere CD4-antall / lavere viral belastning når de starter ny behandling, eller at nyere generasjons medisiner rett og slett er bedre til å behandle pasienter med dyp motstand. Studier har også vist at pasienter som har mislyktes i behandlingen på grunn av dårlig overholdelse, har en tendens til å forbedre overholdelsesgraden ved andre linjebehandling.
Det er imidlertid viktig å merke seg at fullstendig viral undertrykkelse ikke er mulig hos alle pasienter, spesielt de som har vært på flere terapier i løpet av årene. I slike tilfeller bør behandlingen alltid fortsette med sikte på å sikre minimal legemiddeltoksisitet og bevaring av pasientens CD4-antall.
Hos behandlingserfarne personer med CD4-antall på mindre enn 100 celler / ml og få behandlingsalternativer, kan tilsetning av et annet middel bidra til å redusere risikoen for øyeblikkelig sykdomsprogresjon.
Immunologisk svikt
Definisjonen av en immunologisk svikt er betydelig mer stump, og noen beskriver den på en av to måter:
- Manglende evne til å øke pasientens CD4-telling over en spesifikk terskel (f.eks. Over 350 eller 500 celler / ml) til tross for viral undertrykkelse
- Manglende evne til å øke pasientens CD4 med en viss mengde over nivåene før behandlingen til tross for viral undertrykkelse
Selv om data fortsatt er svært varierende, har noen studier antydet at andelen pasienter med unormalt lave CD4-tellinger til tross for viral undertrykkelse kan være så høy som 30 prosent.
Vanskeligheten med å takle en immunologisk svikt er at den oftest assosieres med enten et lavt CD4-antall forbehandling eller et lavt "nadir" CD4-antall (dvs. det laveste, historiske CD4-antallet på rekord). Enkelt sagt, jo mer pasientens immunsystem har blitt kompromittert før behandling, jo vanskeligere er det å gjenopprette immunforsvaret.
Det er derfor dagens HIV-retningslinjer anbefaler tidlig initiering av behandlingen når immunforsvaret fortsatt er intakt.
På den annen side kan immunologisk svikt oppstå selv med høyere CD4-antall før behandling. Dette kan være et resultat av tidligere eller aktive koinfeksjoner, eldre alder eller til og med virkningen av vedvarende betennelse forårsaket av HIV selv. Andre ganger er det ingen klar grunn til at dette skjer.
Enda mer problematisk er det faktum at det ikke er reell enighet om hvordan man skal behandle en immunologisk svikt. Noen behandlere foreslår å endre terapi eller legge til et ekstra antiretroviralt middel, selv om det ikke er bevis for at dette har noen reell innvirkning.
Imidlertid, hvis en immunologisk svikt identifiseres, bør pasientene vurderes fullstendig om det er:
- Eventuelle samtidig medisiner som kan redusere produksjonen av hvite blodlegemer (spesielt CD4 + T-celler), erstatter eller avbryter legemidlene når det er mulig
- Ubehandlede koinfeksjoner eller alvorlige medisinske tilstander som kan bidra til lav immunologisk respons
Flere immunbaserte terapier blir undersøkt, selv om ingen for øyeblikket er anbefalt utenfor en klinisk prøve.