Innhold
- Hva er observasjonsstatus?
- Hvordan vet jeg om jeg har fått tildelt observasjonsstatus eller inneliggende status?
- Hvordan tildeles observasjonen eller statusen for innleggelse?
- Hvorfor bør observasjonsstatus eller inneliggende status være viktig for meg?
- To-midnatt-regel
- Bør jeg kjempe for inneliggende status, eller nøye meg med observasjonsstatus?
Når du blir innlagt på sykehuset, er det viktig for deg økonomisk å vite om du er innlagt eller innlagt som observasjonsstatus. Her er hvorfor det er viktig, og hva du skal gjøre.
Hva er observasjonsstatus?
Når du blir innlagt på sykehuset, får du enten innlagt status eller observasjonsstatus, som er en poliklinisk betegnelse.Du får status som døgnåpent hvis du har alvorlige problemer som krever svært teknisk, dyktig pleie.
Du får tildelt observasjonsstatus hvis du ikke er syk nok til å kreve innleggelse, men er for syk til å ta deg av deg på legekontoret. Eller du kan bli tildelt observasjonsstatus når legene ikke er sikre på nøyaktig hvor syk du er. De kan observere deg på sykehuset og gjøre deg inneliggende hvis du blir sykere, eller la deg dra hjem hvis du blir bedre.
Hvordan vet jeg om jeg har fått tildelt observasjonsstatus eller inneliggende status?
Siden observasjonspasienter er en type poliklinisk pasient, har noen sykehus et spesielt observasjonsområde eller en vinge på sykehuset for observasjonspasientene. Men mange sykehus setter sine observasjonspasienter i de samme rommene som de innlagte pasientene.
Dette gjør det vanskelig for deg å fortelle om du er inneliggende eller observasjonspasient. Du kan ikke anta at, bare fordi du er i et vanlig sykehusrom eller i en sykehusseng i stedet for på en kirurgi, er du inneliggende.
Du kan heller ikke anta at du er inneliggende siden du har vært på sykehuset i noen dager. Selv om observasjon er ment for korte perioder, fungerer det ikke alltid slik.
Hvordan tildeles observasjonen eller statusen for innleggelse?
Sykehus og leger tildeler deg ikke bare en eller annen status fordi de føler for det, fordi en status virker bedre eller fordi du ber om å bli tildelt en bestemt status. I stedet er det nasjonale retningslinjer publisert i Medicare Benefit Policy Manual for å bestemme hvem som er tilordnet døgnstatus, og hvem som er tildelt observasjonsstatus.
Disse retningslinjene er uklare, men likevel kompliserte og kan endres hvert år, så de fleste sykehus og forsikringsselskaper bruker en tjeneste som publiserer kriterier for å hjelpe dem med å anvende retningslinjene for hver pasient.
Disse retningslinjene for innleggelse og observasjon adresserer vanligvis to forskjellige typer kriterier. Det første kriteriet er alvorlighetsgraden av sykdommen din: er du syk nok til å trenge innleggelse?
Det andre kriteriet er intensiteten til tjenestene du trenger: er behandlingen du trenger intens nok eller vanskelig nok til at et sykehus er det eneste stedet du trygt kan motta den behandlingen? Hvert kriteriepunkt har en hel rekke helt spesifikke evalueringspunkter som kan omfatte ting som blodprøveresultater, røntgenfunn, fysiske undersøkelsesfunn og hvilke typer behandlinger du har blitt foreskrevet.
Når du blir innlagt på sykehuset, vil sykehusets saksbehandler eller sykepleier for bruk evaluere saken din, sammenligne legens funn, diagnosen, resultatene fra testene og studiene, og den foreskrevne behandlingen din med retningslinjene. Han eller hun vil da bruke disse retningslinjene for å hjelpe legen din til å tilordne deg enten observasjonsstatus eller inneliggende status.
Hvorfor bør observasjonsstatus eller inneliggende status være viktig for meg?
Hvis du er inneliggende, men Medicare eller helseforsikringsselskapet bestemmer at du burde ha fått tildelt observasjonsstatus, kan det nekte å betale for hele sykehusoppholdet. Du vil sannsynligvis ikke oppdage dette før sykehuset har sendt inn kravet og fått det avvist av forsikringsselskapet uker eller måneder etter sykehusinnleggelsen.
Centers for Medicare og Medicaid Services kontrakterer faktisk selskaper for å søke på pasienters sykehusopptegnelser i et forsøk på å finne innleggelser som kan ha blitt behandlet i observasjonsstatus. Dette kan skje måneder etter det. Deretter tar Medicare tilbake alle pengene de betalte sykehuset for den innleggelsen.
Sykehus prøver å følge retningslinjene nøye, siden det er den enkleste og mest allment aksepterte måten å rettferdiggjøre hvorfor de tildelte deg den aktuelle statusen. Hvis helseforsikringsselskapet ditt eller Medicare for eksempel avviser kravet ditt fordi det bestemte at du skulle ha vært i observasjonsstatus i stedet for inneliggende status, vil sykehuset bekjempe den nektelsen ved å vise at du oppfylte InterQual eller Milliman retningslinjer for statusen du ble tildelt. . Hvis sykehuset ikke følger retningslinjene nøye, risikerer det å nekte krav.
Men hvis du er tilordnet observasjonsstatus i stedet for inneliggende status, selv om det er mindre sannsynlig at forsikringsselskapet vil nekte hele kravet ditt, kan du likevel få et økonomisk treff. Hvis du har en privat kommersiell forsikring, vil din andel av kostnadene avhenge av detaljene i plandesignet ditt. Men hvis du har Original Medicare, kan du ende opp med å betale en større del av regningen hvis sykehusoppholdet ditt betraktes som observasjon snarere enn inneliggende.
Siden observasjonspasienter er en type poliklinisk, dekkes regningene under Medicare del B, eller polikliniske tjenester som en del av helseforsikringspolisen, i stedet for under Medicare del A eller sykehusinnleggelse av helseforsikringspolisen. Medicare del A dekker et innleggelsesopphold på opptil 60 dager med en fast kostnad for pasienten, mens Medicare del B har 20% samforsikring uten noe tak på utgifter til lommen. Med andre ord betaler påmeldte 20% av de Medicare-godkjente kostnadene, uten tak på hvor høye regningene kan være; Medicare-mottakere kan unngå denne ubegrensede eksponeringen utenom lommen ved å registrere seg i en Medigap-plan eller Medicare Advantage, eller ved å ha ytterligere dekning i henhold til en arbeidsgiver-sponset plan.
Hvis du er på Medicare, vil observasjonsstatus også koste deg mer hvis du trenger å gå til et sykehjem for rehabilitering etter sykehusoppholdet. Medicare betaler vanligvis for tjenester som fysioterapi i et dyktig sykepleieranlegg i en kort periode. Men du kvalifiserer bare for denne fordelen hvis du har vært inneliggende i tre dager før du flytter til det dyktige pleiehjemmet. Hvis du er i observasjonsstatus i tre dager, vil du ikke kvalifisere for Medicare-dekning, noe som betyr at du må betale hele regningen for det dyktige sykepleieranlegget og dets rehabiliteringstjenester selv (med mindre du har sekundær dekning som vil betale for den).
Men CMS har antydet at de kan være åpne for å endre denne regelen. I 2019 tvitret CMS-sekretær Seema Verma: "#Medicare-mottaker som krever dyktig pleie på et sykehjem? Bedre bli innlagt i minst tre dager på sykehuset først hvis du vil at sykehjemmet skal betales for. Gov't ikke alltid gir mening. Vi hører på tilbakemeldinger. "
Det er allerede fravik fra den tre-dagersregelen som er tilgjengelig for ansvarlige omsorgsorganisasjoner som deltar i Medicares Shared Savings Program, og Medicare Advantage-planer har lenge hatt muligheten til å frafalle den tre-dagers døgnregelen for dyktig sykepleiedekning. Det er mulig at regelen kan endres eller elimineres helt i fremtiden, avhengig av tilnærmingen som CMS tar.
Og i april 2020 bestemte en dommer at Medicare-mottakere har rett til å anke når sykehusoppholdet blir klassifisert som observasjon, og de mener at det burde ha blitt klassifisert som døgnomsorg. Før 2020 var dette ikke noe som kunne ankes.
To-midnatt-regel
I 2013 ga Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) veiledning kalt "to-midnatt-regelen" som hjelper til med å identifisere ytterligere hvilke pasienter som skal legges inn og være dekket under Medicare del A (sykehusinnleggelse) i stedet for del B (poliklinisk) ). Regelen sier at hvis den innlagte legen forventer at pasienten vil trenge å være på sykehuset i en periode som strekker seg over minst to midnatter, vil omsorgen kunne faktureres i henhold til Medicare del A.
I 2015 oppdaterte CMS to-midnatt-regelen for å gi mer fleksibilitet for avgjørelser fra sak til sak.De nye retningslinjene krever fortsatt generelt et sykehusopphold som strekker seg over minst to midnatter før Medicare del A gjelder, men de forlater også noe wiggle rom for lege skjønn. Hvis legen mener at pasientens behandling tilsier innleggelse på sykehus, selv når sykehusoppholdet forventes å ha en varighet på mindre enn to midnatter, kan legen likevel velge å legge inn pasienten som inneliggende under visse omstendigheter.
Bør jeg kjempe for inneliggende status, eller nøye meg med observasjonsstatus?
Selv om det er frustrerende, handler det ikke så mye om å nøye seg med observasjonsstatus eller kjempe for inneliggende status, det handler om å sørge for at du har riktig status og forstå hva det betyr for budsjettet ditt.
Å kreve å få omplassert til døgnåpent status når du faktisk oppfyller kriteriene for observasjonsstatus, kan virke som om det kan spare deg for penger hvis dine samforsikringskostnader er høyere for poliklinisk behandling (observasjonsstatus), og det er definitivt fordelaktig å bli tildelt døgnomsorg hvis du er på Medicare og du vil trenge omsorg etterpå i et dyktig sykepleieanlegg. Men husk at helseforsikringsselskapet ditt kan nekte å betale sykehusregningen hvis det fastslår at du feilaktig ble tildelt innlagt status. Verken du eller sykehuset vil sannsynligvis lykkes med å bekjempe den påstandsnektelsen siden du ikke passet retningslinjene for inneliggende status.
Når det er sagt, er det lurt å spørre hvilke spesifikke retningslinjer som ble brukt for å bestemme at du skulle være i observasjonsstatus i stedet for inneliggende status. Du kan også spørre hvilke typer behandlinger, testresultater eller symptomer som ville ha kvalifisert deg for innleggelsesstatus med den samme diagnosen. I tillegg kan du vurdere å be om å snakke med noen fra fakturakontoret som kan anslå kostnadene dine utenom lommen, enten du er i observasjonsstatus eller er inneliggende.
Hvis du er for syk til å gjøre dette selv, kan du gi tillatelse til å få et pålitelig familiemedlem, en venn eller en pasientadvokat til å stille disse spørsmålene for deg og følge opp svarene. Og som nevnt ovenfor, har Medicare-mottakere nå ankerett hvis de ble innlagt på sykehus med observasjonsstatus og føler at det burde ha vært inneliggende status.