ICD-10 diagnosekoder bestemmer om Medicare skal betale

Innhold

• Hvordan medisinsk fakturering fungerer
• Endringen fra ICD-9 til ICD-10-koder
• Velge riktig kode
• Appellerer saken din
• Et ord fra veldig bra

Det tar mange år med utdannelse og opplæring for å lære leger ferdighetene som trengs for å evaluere en pasient, stille en diagnose og behandle vedkommende i henhold til standard for omsorg. I 2015 ble det lagt til et nytt lag med kompleksitet som påvirker om forsikringsplanen din vil betale for omsorgen din - en endring i diagnosekoder.

Hvordan medisinsk fakturering fungerer

Du kan ta et kurs for å forstå komplikasjonene ved medisinsk fakturering, men det du virkelig trenger å vite er aspektene ved fakturering som påvirker deg på et personlig nivå.

Enkelt sagt, legen din evaluerer deg, velger en diagnosekode for å matche tilstanden din og velger en faktureringskode basert på kompleksiteten til besøket ditt. Eventuelle bestilte tester må også være knyttet til diagnosekoden. Denne informasjonen blir deretter rettet til forsikringsselskapet ditt, inkludert Medicare, slik at legen din får betalt for tjenesten sin.

Hvis legen din ikke velger riktig diagnosekode, er det mulig at forsikringsplanen din ikke betaler for omsorgen du fikk. Dermed betaler du ikke bare en kopi eller samforsikring for testen eller besøket, men hele dollarbeløpet.

Endringen fra ICD-9 til ICD-10-koder

Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer er en verktøykasse med diagnose som brukes over hele verden for å spore sykdom og dødelighet. Standardisering av diagnosekoder forbedrer også muligheten til å spore helseinitiativer, overvåke helsetrender og svare på helsetrusler.

USA var imidlertid treg med å ta i bruk de nyeste kodene og gikk ikke over fra ICD-9 til ICD-10 før i oktober 2015.

Det er flere diagnosekoder enn du kan forestille deg. Antallet mulige koder helsepersonell må velge eksponentielt økte i oktober 2015. Det er mer enn 155 000 koder tilgjengelig i 2015-versjonen av ICD-10, sammenlignet med 17 000 koder i ICD-9.

For 2018 vil det være 363 nye koder, 142 inaktiverte koder og 226 reviderte koder.

Denne økte spesifisiteten gjorde det vanskeligere for leger å finne kodene de trenger for å få forsikring å betale. Forskning har vist at ICD-10-koding ofte er unøyaktig. Flere faktureringsfeil kan føre til at du betaler mer enn din del.

Velge riktig kode

For å få en ide om kompleksiteten til ICD-10, se på vanlige øvre luftveisplager. Allergisk rhinitt (en rennende nese fra allergi) har minst seks forskjellige koder å velge mellom, lungebetennelse 20 koder, astma 15 koder, influensa 5 koder, bihulebetennelse 21 koder, og sår hals 7 koder. Det er de enkle.

Kompliserte tilstander som hypertensjon har mange lag til diagnosen som viser hvordan tilstanden er relatert til hjertesykdom, nyresykdom, graviditet og mer. Diabetes har enda flere koder. Det er til og med tre koder for å bli truffet av en fallende gjenstand på en seilbåt! Du kan more deg og søke etter koder på nettstedet Centers for Medicare and Medicaid (CMS).

Eksempel: Medicare betaler bare for bentetthetsscreening for osteoporose hvis visse ICD-10-koder brukes. Medicare vil nekte dekning for ICD-10-kode M85.80, "andre spesifiserte forstyrrelser i bentetthet og struktur, uspesifisert sted", men vil godkjenne refusjon for M85.81x-M85.89x, koder som angir plasseringen (ankel, fot, underarm, hånd, underben, skulder, lår, overarm eller flere steder) og lateralitet (venstre eller høyre) av beinlidelsen, dvs. M85.822, "andre spesifiserte forstyrrelser av bentetthet og struktur, venstre overarm."

Dette er en forenkling da det er mange andre koder som vil dekke for screening av bentetthet. Det er imidlertid lett å se hvordan et enkelt siffer kan bestemme hvem som betaler for deg, deg eller forsikringsselskapet.

Appellerer saken din

Etter overgangen til ICD-10 i 2015 ga Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) tillatelse på ett års avdragsfri periode for faktureringsformål. Enkelt sagt ga CMS legene tilpasning i 12 måneder. Så lenge leger kodet i riktig kategori for en sykdom, selv om det ikke var den foretrukne koden, ville de ikke bli straffet av CMS, og din omsorg bør dekkes. Slik er det ikke lenger.

Hvis du når som helst mottar en regning som du ikke tror du skal betale, må du kontakte legekontoret. Det er mulig de har brukt feil ICD-10-kode. Legen din kan kanskje endre diagnosekoden til en som gir deg forsikringsdekningen du trenger.

Et ord fra veldig bra

Legene er bedre kjent med medisinsk behandling enn medisinsk fakturering. Med mer enn 155 000 ICD-10-koder tilgjengelig, er det mulig at legen din kan velge feil. Hvis Medicare nekter betaling for tjenester på grunn av en kodefeil, må du betale ut av lommen. Kjenn dine rettigheter. Ta kontakt med helsepersonellens faktureringskontor hvis du finner avvik i faktureringen.

• Dele
• Vend
• E-post
• Tekst