Hvordan multipelt myelom behandles

Innhold

• Multipel myelom førstelinjebehandling
• Vedlikeholdsbehandling
• Overvåke ditt svar på behandling
• Sykdomsprogresjon
• Andre og påfølgende behandlingslinjer
• Andre behandlinger
• Vanlige bivirkninger av behandling

Behandling for myelomatose avhenger ikke bare av sykdommens egenskaper, men også av hvem du er som person og hvor du er i livet ditt. Leger som behandler myelomatose bruker ennå ikke ordet "kur", og selv når myelomatose er godt kontrollert, kommer det nesten alltid tilbake på et tidspunkt. Imidlertid er det i dag flere muligheter enn noensinne for å holde sykdommen i sjakk, og folk lever lenger og lenger med myelomatose.

Multipel myelom førstelinjebehandling

Mange forskjellige behandlingsalternativer er nå tilgjengelige for myelomatose. Hvis du er relativt ung og ellers sunn, kan du velge et mer aggressivt behandlingsregime. Hvis du er eldre eller har flere helsemessige forhold, kan du prøve å kontrollere sykdommen best mulig med en litt mindre aggressiv tilnærming mens du prioriterer livskvaliteten din.

Selv om statistikk kan hjelpe en person til å få tak i sykdommen og deres fremtid, er ingen enkeltpersoner en statistikk. I tillegg kan det hende at publisert statistikk ikke gjenspeiler fremskritt, ettersom det forventes at det vil bli betydelig bedre i 2021-fem år siden introduksjonen av flere effektive nye medikamenter i 2016.

Chemo Plus stamcelletransplantasjon

For yngre eller sunnere mennesker med multippel myelom har standardbehandlingen til nå vært høydose cellegiftbehandling pluss autolog stamcelletransplantasjon (ASCT). I dag stiller imidlertid noen spørsmålstegn ved den optimale timingen for ASCT, nå som nyere, mindre giftige alternativer er tilgjengelige.

Ved autolog transplantasjon, eller ASCT, blir dine egne stamceller fjernet fra beinmargen eller perifert blod før transplantasjonen og lagret til de er nødvendige for transplantasjonen. Deretter får du høydose cellegift for å drepe flere myelomceller. Etter det blir de lagrede stamcellene gitt tilbake til deg gjennom en blodåre.

ASCT er fortsatt et potensielt verktøy i verktøykassen, og kan være et viktig alternativ for noen individer med myelomatose. Men det er også sant at kombinasjonsmedikamentell terapi (for eksempel med lenalidomid-bortezomib-dexametason) kan være behandlingen på forhånd, uansett om du planlegger å få en stamcelletransplantasjon på et eller annet tidspunkt i fremtiden.

For de som planlegger å gå videre til ASCT, er det en rekke tre-legemiddelregimer som for øyeblikket anbefales på forhånd, før transplantasjonen, inkludert:

• Bortezomib-lenalidomid-deksametason
• Bortezomib-doksorubicin-deksametason
• Bortezomib-cyklofosfamid-deksametason

Kombinasjonsmedikamentell terapi

Uansett om du på et tidspunkt kan få en transplantasjon eller ikke, når myelomatose krever behandling, blir denne første behandlingslinjen referert til som "induksjonsbehandling". Dette refererer til induksjon av remisjon. Det er mange forskjellige legemiddelregimer som kan brukes til førstelinjebehandling, eller induksjonsterapi.

Kombinasjonsmedikamentell terapi antas å ha minst to store fordeler: det kan påvirke flere av kreftmyelomcellene, og det kan også redusere sannsynligheten for at myelomcellene blir medikamentresistente.

Det vil si at hvis kreften blir resistent mot et av midlene, kan de to andre midlene bidra til å holde den under kontroll.

Vanlige former for tripletterapi

Mesteparten av tiden anbefales et kombinasjonsregime med tre medikamenter for induksjon, referert til som "triplettterapi." Denne typen tilnærming er å foretrekke fordi individuelle medisiner i diett fungerer på forskjellige måter, og å kombinere dem bidrar til å målrette sykdommen på flere måter.

Foreløpig er det mest brukte forhåndsregimet for primær behandling av myelomatose i USA lenalidomid-bortezomib-deksametason, en legemiddelkombinasjon også kjent som "RVD."

Dette er en prototype medikamentkombinasjon eller "ryggrad" triplettregime, bestående av tre medikamenter som representerer tre forskjellige klasser av medisin, hver gjør hver sin ting sammen. Disse klassene er immunmodulatorer, proteasomhemmere og steroider. Lenalidomid er en immunmodulator, bortezomib er en proteasom-hemmer, og deksametason er steroidet:

• Bortezomib-lenalidomid-deksametason (RVD)

Noen ganger brukes cyklofosfamid, et cellegiftmiddel, i stedet for lenalidomid, spesielt først hos en person hvis nyrer ikke fungerer bra:

• Bortezomib-cyklofosfamid-deksametason (VCD)

Multipelt myelom kan påvirke hvor godt nyrene dine fungerer, så innledende behandling kan faktisk også hjelpe nyrene. I slike tilfeller kan en person begynne med VCD og bytte til RVD.

Triplettterapi med eller uten transplantasjon å følge

I en nylig studie blant voksne med myelomatose ble behandling med RVD (alene) sammenlignet med behandling med RVD etterfulgt av autolog transplantasjon, eller ASCT. De som fikk RVD etterfulgt av ASCT, levde ikke lenger enn de som mottok RVD alene. Det tok imidlertid lengre tid før sykdommen utviklet seg hos de som fikk transplantasjonen. Det er ikke kjent hvorfor personer som får ASCT har fordelen av forsinket sykdom (lengre progresjonsfri overlevelse) uten fordelen av å leve lenger (total overlevelse) sammenlignet med de som får RVD alene.

Tripletter og dubletter med lavere dose

Et annet hensyn til førstelinjebehandling av myelomatose er at ikke alle som trenger behandling kan eller burde ha full tripleterapi. Noen ganger vil en person ha problemer med å tåle kombinasjonen og bør forfølge andre alternativer, inkludert tripletter med redusert dose eller dublettregimer. Lenalidomid og deksametason er eksempler på en dublett. Lenalidomid-bortezomib-deksametason "lite" eller "RVD lite" er et eksempel på et redusert doseringsregime.

Vedlikeholdsbehandling

Når du og legene dine har lykkes med å slå sykdommen for første gang, er det grunn til feiring, men du er kanskje ikke ferdig med behandlingen.

Kliniske studier gir bevis for at personer som fortsetter å ta et vedlikeholdsmedisin for å holde myelomatose nede, har en lengre periode uten sykdomsprogresjon.

Selv om det ikke er sikkert, kan vedlikeholdsbehandling også øke levetiden.

For tiden er det mest brukte og anbefalte vedlikeholdsmedisinen lenalidomid. Noen ganger, i stedet for lenalidomid, vil et annet middel brukes, for eksempel bortezomib.

Som med enhver behandling er vedlikeholdsbehandling ikke uten risiko og bivirkninger, så du bør diskutere alternativene for denne delen av behandlingen med helsepersonell.

Overvåke ditt svar på behandling

Når du har symptomer fra myelomatose og får en behandling som fungerer, begynner du generelt å føle deg bedre innen omtrent fire til seks uker.

Før og etter hver behandlingssyklus vil du bli evaluert for å se hvordan sykdommen din reagerer på behandlingen, hvordan du håndterer behandlingen, og for å se etter eventuelle nye sykdomsrelaterte komplikasjoner.

Markørene som leger ser etter er vanligvis de samme som ble brukt da du ble diagnostisert for å evaluere sykdommen din. Disse inkluderer målinger av myelomprotein i blodet og urinen, målinger av de forskjellige typer antistoffer i blodet ditt, målinger som hjelper deg å vise hvor godt benmargen og nyrene dine fungerer, og målinger som lar legen din vite om beinmetabolismen din (serum kalsium). I tillegg kan det være nødvendig med bildestudier som PET / CT, MR eller lavdose-CT. Benmargsaspirasjon og biopsi kan gjøres, spesielt i tilfeller der legen din mener det kan være et vendepunkt i sykdommen din, eller sykdommen kan bryte gjennom behandlingen, men dette er ikke alltid nødvendig.

Hva er en benmargsbiopsi?

Sykdomsprogresjon

Det er fortsatt ingen kur mot multippel myelom, og det kommer nesten alltid tilbake, på hvilket tidspunkt du sies å ha "tilbakefall eller ildfast" sykdom. Heldigvis er det flere behandlingslinjer som kan brukes når den første behandlingslinjen mislykkes.

Helseteamet ditt vil overvåke markører og skanninger for å se om myelomatose reagerer på behandlingen, er stabil eller utvikler seg.

Ulike leger kan bruke forskjellige avskjæringer for å bestemme når sykdommen din har gått tilbake og har behov for en ekstra behandlingslinje.I kliniske studier er det et mer formelt klassifiseringssystem basert på å se en økning i disse markørene, skanningene og testene (International Myeloma Working Group, eller IMWG criteria). Generelt betraktes en økning på 25 prosent i proteinmarkører fra det laveste punktet som progresjon ved bruk av disse IMWG-kriteriene. Hvis myelom ikke produserer gode proteinmarkører som legene kan overvåke, er andre målinger avhengige av, for eksempel prosentandelen plasmaceller i beinmargen som øker over 10 prosent av de totale margcellene.

Myelomet ditt kan utvikle seg på andre måter, for eksempel en betydelig økning i størrelse eller utvikling av nye flekker i beinet. Kalsiumstigende, fallende hemoglobin eller kreatinin som stiger forbi terskler på grunn av myelom, kvalifiserer også som progresjon. Til slutt, utvikling av klissethet i blodet ditt på grunn av overflødig myelomprotein (hyperviskositet) regnes også som tilbakefallssykdom.

Andre og påfølgende behandlingslinjer

Mesteparten av tiden vil du fortsette med en vedlikeholdsbehandling som lenalidomid til du trenger endring i terapi eller tilleggsbehandling. Hvis sykdommen ikke reagerer på et bestemt middel eller diett, er målet å bruke to nye medikamenter i tripletten. Det vil si at det er å foretrekke å bruke en kombinasjon av legemidler som har minst to nye medikamenter som myelomcellene ikke allerede er resistente mot.

Personer som får tilbakefall etter regimer som inneholder bortezomib, kan svare på en nyere proteasomhemmere som carfilzomib eller ixazomib. På samme måte kan personer som får tilbakefall på lenalidomidholdige regimer, svare på et regime som inneholder det nyere stoffet i samme gruppe medikamenter, pomalidomid.

En rekke tripletteregimer er godkjent for tilbakefall / ildfast myelomatose. For eksempel er det tre tripletter som bruker antistoffet daratumumab, alle referert til som daratumumab-basert tripleterapi:

• Daratumumab-lenalidomid-deksametason
• Daratumumab-pomalidomid-deksametason
• Daratumumab-bortezomib-deksametason

Daratumumab er et antistoff som er rettet mot CD38 (en markør på utsiden av myelomceller og andre immunceller) og kan være veldig effektiv. Pomalidomid er en neste generasjons versjon av lenalidomid og kan være et godt alternativ hvis legen din mistenker at du er lenalidomid-ildfast.

Studier viser at triplettbehandling er mest effektiv for tilbakefall multippel myelom. Noen av dem er bare godkjent under visse omstendigheter, for eksempel når du allerede har vært gjennom to behandlingslinjer som inneholder visse midler. Når det er sagt, kan noen ganger et legemiddel som allerede har blitt brukt tidligere, brukes igjen, fordi kreft utvikler seg og kan ha mistet motstanden mot et tidligere brukt middel.

I tillegg introduseres kontinuerlig andre nye agenter. Noen relativt nylige tillegg som kan brukes i multippel myelombehandling inkluderer:

• Carfilzomib, ixazomib (samme klasse som bortezomib)
• Elotuzumab (et antistoff som direkte aktiverer naturlige drapsceller ved å målrette mot et protein kjent som SLAMF7)
• Panobinostat (hemmer selektivt histondeacetylase-enzym)

Det er også mange pågående kliniske studier for tilbakefall og ildfast myelom der nyere kombinasjoner blir undersøkt, så det kan være et alternativ å diskutere med legen din.

Når du kommer lenger i sykdomsforløpet, er det kanskje ikke helt nye midler å bruke i en triplett, eller du kan ikke fysisk tåle så mange midler i kombinasjon. Det er ok, og du og legen din bør snakke om hva du tåler og hva du ikke kan. Noen ganger kan dosene justeres uten å ofre effektiviteten. Det er en balanse mellom å holde sykdommen nede og leve resten av livet, og du er åpenbart en viktig del av denne ligningen.

Bruken av genetiske markører for å målrette kreftcellene dine har utviklet seg i en rekke kreftformer, og multippel myelom er ikke noe unntak. Akkurat nå, for myelomatose, er det en genetisk markør kjent som en translokasjon som ser ut til å forutsi om du kan svare på et middel som heter Venetoclax. Det pågår studier som involverer personer med tilbakefall / ildfast myelom som bærer ved (11; 14) translokasjon - i hovedsak en bytte i genetisk informasjon mellom kromosomer 11 og 14. Denne studien begynte basert på noen in vitro-funn som viste at Venetoclax kunne drepe myelomceller , så det er fortsatt etterforskende på dette tidspunktet.

Andre behandlinger

Sammen med behandlingene som holder multippel myelom unna, er andre støttende behandlinger veldig viktige. Dette er medisiner for å håndtere symptomene på myelom eller bivirkningene av myelombehandling. Disse kan omfatte:

• Bisfosfonater eller denosumab for beinhelse
• Behandling for bein smerter (medisiner, stråling eller kirurgi)
• Behandling for blodkalsium som blir for høyt
• Erytropoietin for å øke de røde blodcellene
• Spesiell pleie og hydrering for å holde nyrene i orden
• Vaksiner og nøye overvåking og behandling av infeksjoner
• Blodfortynnere for å forhindre blodpropp

Vanlige bivirkninger av behandling

Hvert legemiddel har sin egen bivirkningsprofil, og legen din vil ta hensyn til disse når du anbefaler et bestemt regime. Det er også viktig for deg å bli varslet om disse mulighetene slik at du raskt kan gjenkjenne dem og rapportere dem tilbake til legen din. Å liste opp alle potensielle bivirkninger er utenfor omfanget her, men en forenklet oversikt over noen av de ofte beskrevne bekymringene følger.

Nesten alle myelomemedisiner er "myelosuppressive", noe som betyr at de kan resultere i lave blodceller. Dette er bra i den forstand at kreftcellene dine er i blodcellerfamilien, og det er bra å drepe kreftceller, men du vil at de sunne blodcellene dine (røde, hvite og blodplategenererende celler), i et stort antall skal bære oksygen og bekjemp infeksjon og hold balansen mellom blødning / lett blåmerker og blodpropp. De fleste regimer er også assosiert med en viss grad av gastrointestinalt uro (kvalme / oppkast) og tretthet som en mulighet, selv om hvert individ er forskjellig i hvilken grad de vil oppleve disse tingene.

Kardiovaskulære komplikasjoner fra multippel myelombehandling, som kan omfatte ting som forverring av hjertesykdom og blodpropp, er også relativt vanlige. Det er viktig for legen din å matche behandlingen din til risikoprofilen din, for eksempel hvis du allerede har hjertesykdom.

Bortezomib, proteasomhemmeren i mange trillinger, ser ut til å være unikt gunstig for nyrene. Motsatt inkluderer en bivirkning perifer nevropati (nedsatt følelse og nummenhet og prikking i hender og føtter).

Hvordan behandle symptomene på perifer nevropati

Lenalidomid er teratogent (det kan forstyrre utviklingen av ufødte barn) og har også advarsler om svart boks for hematologisk toksisitet (lavt blodtall), venøs / arteriell tromboembolisme (alvorlige potensielle bivirkninger inkludert blodpropp i kroppen, og skade på leveren.

Daratumumab, et antistoff som er rettet mot CD38 (en markør på utsiden av myelomceller og andre immunceller), kan føre til alvorlige infusjonsreaksjoner. Disse reaksjonene er vanligere med den første administrasjonen og mindre vanlige deretter, men kan være alvorlige. Det er protokoller satt opp med pre-medisinering for å minimere disse risikoene.