Innhold
- Grunnleggende om medisinsk forsikring
- Hvordan garantier etter krav er annerledes
- Kortsiktige helseplaner og forsikring etter krav
- Hvordan unngå garantering etter krav
Grunnleggende om medisinsk forsikring
For å forstå forsikring etter krav, må du først forstå hvordan medisinsk forsikring fungerer generelt. Den grunnleggende ideen er at forsikringsselskaper ønsker å minimere risikoen ved å evaluere søkerens sykehistorie grundig - eller i tilfelle en arbeidsgivergruppe, ved å evaluere gruppens samlede skadehistorie.
Medisinsk garanti tillater et forsikringsselskap å avvise en søker helt, ekskludere spesifikke eksisterende forhold eller belaste en høyere premie basert på medisinsk historie.
Fra og med 2014 avsluttet Affordable Care Act (ACA) medisinsk tegning for store medisinske helseplaner for individuelle og små grupper. Enkeltpersoner er nå begrenset til å melde seg på dekning bare under åpen påmelding eller en spesiell påmeldingsperiode utløst av en kvalifiserende begivenhet, men forsikringsselskapene kan ikke bruke søkerens sykehistorie på noen måte når de fastslår kvalifisering for dekning eller i behandling av krav.
På grunn av Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) var helseplaner for små grupper allerede garantert. Men forsikringsselskaper i mange stater fikk lov til å ta premie som varierte avhengig av gruppens generelle medisinske historie, og ansatte som ikke gjorde det. t tidligere kontinuerlig dekning kan møte ventetider før de hadde dekning for eksisterende forhold.
Under ACA er ikke noe av det tillatt lenger. Premie for små grupper er ikke basert på gruppens medisinske historie, og det er ikke lenger noen eksisterende ventetid.
Medisinske garantier brukes fortsatt, men for kortsiktige helseforsikringsplaner planlegger Medigap planer etter at en persons første registreringsperiode er avsluttet (noen stater forbyder dette, og det er noen omstendigheter som utløser spesielle registreringsperioder med garanterte utstedelsesrettigheter), og store gruppehelseplaner (definert som 51 eller flere ansatte i de fleste stater, selv om California, Colorado, New York og Vermont definerer stor gruppe som 101 eller flere ansatte.
Vær oppmerksom på at medisinsk forsikring for store gruppeplaner gjelder gruppens samlede skadehistorie, snarere enn for individuelle medlemmer av gruppen. Medisinsk garanti brukes også til livs- og uførhetsforsikringer.
Hvordan garantier etter krav er annerledes
Medigap-forsikringsselskaper og helseforsikringsselskaper i store grupper har en tendens til å gjøre sin aktsomhet på forsiden når søknaden sendes inn. Prosessen som Medigap-forsikringsselskaper bruker, inkluderer å samle inn informasjon fra søkeren, søkerens leger og apotekdatabaser.
Denne typen prosesser ble ofte brukt i det enkelte store medisinske markedet før ACA eliminerte medisinsk historie som en faktor som forsikringsselskapene kunne bruke. Det var ikke uvanlig at et forsikringsselskap tok flere dager eller til og med noen få uker for å avgjøre om de skulle godta en søker, og i så fall om de skulle ekskludere eksisterende forhold eller belaste en høyere premie basert på medisinsk historie.
Men noen forsikringsselskaper stolte helt eller delvis på etterforsikringsforsikring, som egentlig var en vent-og-se-tilnærming - utstedelse av policyen basert på søkerens sammendrag av sin egen helsehistorie, men forbeholdt seg retten til å be om journaler senere, hvis og da det ble inngitt krav.
På det tidspunktet, hvis forsikringsselskapet fant bevis for at søkeren ikke hadde vært helt sannferdig om deres medisinske historie, kunne policyen oppheves. Under ACA er opphevelse begrenset til tilfeller av svindel eller forsettlig uriktig fremstilling, og medisinsk historie er ikke lenger en faktor i det hele tatt.
Kortsiktige helseplaner og forsikring etter krav
Kortsiktige helseplaner er ikke underlagt noen ACA-forskrifter, og for det meste har de en tendens til å stole på tegningsforsikring. Disse planene har vanligvis veldig enkle, korte applikasjoner som inkluderer en håndfull ja / nei-spørsmål om alvorlige medisinske tilstander, kroppsmasseindeks (BMI), graviditet, etc.
Så lenge søkeren indikerer at de ikke har noen av de oppførte forholdene, kan polisen utstedes så snart som påfølgende dag, med at forsikringsselskapet ikke gjør noe for å sikre at informasjonen som ble gitt av søkeren var nøyaktig. Dette gjør at forsikringsselskapet kan begynne å innkassere premier umiddelbart, og gir også søkeren tryggheten ved å vite at de er forsikret med en gang.
Med unntak av at det er en ganske betydelig fangst: Hvis og når et krav er arkivert, kan forsikringsselskapet deretter gå gjennom personens medisinske journaler for å avgjøre om kravet er relatert til noen eksisterende forhold. De fleste kortsiktige helseplaner inkluderer teppeuttalelser som indikerer at eksisterende forhold er ekskludert.
Før ACA ville individuelle store medisinske forsikringsselskaper som stolte på eksistens fra eksisterende tilstand, generelt spesifisere eksakt ekskludering. For eksempel kan en policy utstedes med en rytter som sier at medisinske påstander knyttet til personens venstre kne ikke ville bli dekket. Men i det kortsiktige markedet, har planer en tendens til å bli utstedt med en tepper for ekskludering for eventuelle eksisterende forhold.
Siden disse forsikringsselskapene generelt er avhengige av forsikring etter krav, vet de ikke nødvendigvis hva de spesifikke eksisterende forholdene er når personen først registrerer seg. Søkere som svarer "ja" på noen av de få spesifikke helsespørsmålene i søknaden, blir vanligvis avvist helt.
Utelukkelsen fra teppet betyr at assurandøren ikke vil betale for krav som er relatert til noen eksisterende forhold som personen har, selv om de ikke er vesentlige nok til at søknaden avslås.
Hvis og når personen har et krav, vil kortvarig helseforsikringsselskap be om personens medisinske journaler for å avgjøre om kravet har noe å gjøre med en eksisterende tilstand. Hvis den gjør det, blir kravet avvist.
Hvis sykejournalene viser at personen faktisk burde ha merket "ja" til et av helsespørsmålene i søknaden, men feilaktig merket "nei" i stedet, kan forsikringsselskapet oppheve dekningen helt.
Hvordan unngå garantering etter krav
Problemet med forsikring etter krav er måten det kan føre til at teppet trekkes ut under en person som mente at de hadde solid dekning i kraft. De tok skritt for å bli forsikret, og da, akkurat når de trenger det mest, kan de kanskje finne ut at kravet deres blir avvist - eller dekning opphevet helt - som et resultat av ting forsikringsselskapet fant under garantiprosessen etter reklamasjonene.
For folk som ikke kvalifiserer for premiesubsidier, er kortsiktige helseplaner billigere enn ACA-kompatible planer, men i tillegg til de mindre robuste fordelene som kortsiktige planer gir, er garanti for etterkrav åpenbart en seriøs ulempe.
Siden søkere ikke alltid er klar over hvordan det fungerer, kan de anta at de har tilstrekkelig dekning og registrerer seg i en plan som faktisk vil dekke deres eksisterende forhold (og påfølgende forhold som kan være relatert til en tidligere tilstand), bare å finne ute når det er for sent at de faktisk ikke har dekning de trenger.
Den beste måten å unngå forsikring etter krav er å sikre at hvis du kjøper din egen helseforsikring, er det en plan som er i samsvar med ACA. Dette kan være en plan som er kjøpt i børsen i staten din, eller en enkelt større medisinsk plan kjøpt direkte fra et forsikringsselskap. På grunn av ACA bruker disse retningslinjene ikke lenger medisinsk forsikring på alle etterkrav eller på søknadstidspunktet.
I henhold til regler som Trump-administrasjonen avsluttet i 2018, har kortvarige helseplaner lov til å ha vilkår på opptil 364 dager og kan fornyes for en total varighet på opptil tre år. Men omtrent halvparten av statene har strengere regler, og mange av forsikringsselskapene som tilbyr kortsiktige planer har valgt å ytterligere begrense de tilgjengelige planvarighetene. Plan tilgjengelighet varierer betydelig fra ett område til et annet.
I områder der du kan få en kortsiktig helseplan som varer i nesten et år og kan fornyes i opptil tre år, er det lett å se hvordan folk kan forveksle de tilgjengelige kortsiktige planene med ACA-kompatible planer - spesielt nå at det ikke lenger er en føderal straff for å stole på kortsiktig helseforsikring.Kortsiktige planer anses ikke som minimum vesentlig dekning, så folk som stolte på dem mellom 2014 og 2018 ble utsatt for den individuelle mandatstraffen.
Men som en generell tommelfingerregel, hvis applikasjonen stiller spørsmål om helsehistorikken din (annet enn tobakkbruk), er ikke planen i samsvar med ACA. Hvis du registrerer deg i det, må du være oppmerksom på at hvis du har et krav mens du er dekket av planen, er forsikringsselskapet godt innenfor deres rettigheter til å gå tilbake gjennom din medisinske historie med en fintannet kam, på jakt etter en grunn til å nekte kravet.