Innhold
En helseforsikringsnektelse skjer når helseforsikringsselskapet ditt nekter å betale for noe.Også kjent som kravnektelse, kan forsikringsselskapet nekte å betale for en behandling, test eller prosedyre etter at du har fått det gjort, eller mens du søker forhåndstillatelse før du har mottatt helsetjenesten.
Hvorfor helseforsikringsselskaper utsteder nektelse
Det er bokstavelig talt hundrevis av grunner til at en helseplan kan nekte betaling for helsetjenester. Noen grunner er enkle og relativt enkle å fikse, mens andre er vanskeligere å løse.
Vanlige grunner til nektelse av helseforsikring inkluderer:
Papirfeil eller blandinger
Legekontoret ditt sendte for eksempel inn et krav på John Q. Public, men forsikringsselskapet ditt har du oppført som John O. Public.
Spørsmål om medisinsk nødvendighet
Assurandøren mener den etterspurte tjenesten ikke er medisinsk nødvendig. Det er to mulige årsaker til dette:
- Du trenger virkelig ikke den etterspurte tjenesten.
- Du trenger tjenesten, men du har ikke overbevist helseforsikringsselskapet om det. Kanskje du og legen din trenger å gi mer informasjon om hvorfor du trenger den etterspurte tjenesten.
Kostnadskontroll
Assurandøren vil at du skal prøve et annet, vanligvis billigere alternativ først. I dette tilfellet vil den etterspurte tjenesten mange ganger bli godkjent hvis du prøver det billigere alternativet først og det ikke fungerer (trinnbehandling for reseptbelagte medisiner er et vanlig eksempel på dette).
Tjenesten dekkes bare ikke av planen din
Den etterspurte tjenesten er ikke dekket. Dette er vanlig for ting som kosmetisk kirurgi eller behandlinger som ikke er godkjent av FDA. Det er også vanlig hvis du har kjøpt en plan som ikke er regulert av regler for rimelig omsorgslov (for eksempel en kortsiktig helseplan eller en fast erstatningsplan) og dermed ikke trenger å dekke tjenester som du ellers kan forvente en helse planlegger å dekke ting som reseptbelagte legemidler, psykisk helsevern, fødselsomsorg osv.
Problemer med leverandørens nettverk
Avhengig av hvordan helseplanens administrerte omsorgssystem er strukturert, har du kanskje bare dekning for tjenester levert av leger og fasiliteter som er en del av planens leverandørnettverk. Hvis du søker forhåndstillatelse for at en tjeneste skal utføres av en utenfor nettverket, kan assurandøren nekte autorisasjonen, men være villig til å vurdere det hvis du velger en annen helsepersonell.
Alternativt kan du prøve å overbevise forsikringsselskapet om at den valgte leverandøren er den eneste leverandøren som kan tilby denne tjenesten. I så fall kan de gjøre et unntak og gi dekning (vær oppmerksom på at leverandøren kan balansere faktureringen for forskjellen mellom hva forsikringsselskapet betaler og hva leverandøren betaler, siden denne leverandøren ikke har signert en nettverksavtale med forsikringsselskapet ditt) .
Manglende detaljer
Kanskje var det utilstrekkelig informasjon gitt med kravet eller forhåndsgodkjenningsforespørselen. For eksempel har du bedt om en MR av foten din, men legekontoret ditt sendte ingen informasjon om hva som var galt med foten din.
Du fulgte ikke helseplanens regler
La oss si at helseplanen din krever at du får forhåndsgodkjenning for en bestemt ikke-nødtest. Du har gjort testen uten å få forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet. Forsikringsselskapet ditt har rett til å nekte betaling for den testen - selv om du virkelig hadde behov for det - fordi du ikke fulgte helseplanens regler.
I en ikke-nødssituasjon er det best å kontakte forsikringsselskapet før du planlegger en medisinsk prosedyre, for å sikre at du følger regler de har angående leverandørnettverk, forhåndsgodkjenning, trinnbehandling osv.
Hva du skal gjøre med en fornektelse
Enten helseplanen din nekter et krav på en tjeneste du allerede har mottatt, eller den nekter en forespørsel om forhåndsgodkjenning, er det frustrerende å få en avslag. Men en fornektelse betyr ikke at du ikke er det tillatt å ha den spesielle helsetjenesten. I stedet betyr det enten at forsikringsselskapet ikke betaler for tjenesten, eller at du må anke avgjørelsen og potensielt få den dekket hvis anken din lykkes.
Hvis du er villig til å betale for behandlingen selv, uten lomme, vil du sannsynligvis kunne ha helsetjenesten uten ytterligere forsinkelse.
Hvis du ikke har råd til å betale ut av lommen, eller hvis du helst ikke vil, kan det være lurt å se på årsaken til nektelsen for å se om du kan få den omgjort. Denne prosessen kalles å anke en benektelse, og den kan gjøres i forbindelse med en forhåndsgodkjenning eller nektelse av et krav etter tjenesten.
Alle helseplaner har en prosess for å anke nektelser, som ble kodifisert av Affordable Care Act. Ankeprosessen vil bli beskrevet i informasjonen du mottar når du får beskjed om at kravet ditt eller anmodningen om forhåndsgodkjenning er avslått. . Følg helseplanens ankeprosess nøye. Hold god oversikt over hvert trinn du har tatt, når du tok det, og hvem du snakket med hvis du gjør ting på telefonen.
Hvis du ikke klarer å løse problemet ved å arbeide internt i helseplanen din, kan du be om en ekstern gjennomgang av nektelsen. Dette betyr at et statlig byrå eller annen nøytral tredjepart vil gjennomgå avslag på kravet ditt.