Innhold
- Hvordan en Copay fungerer
- Hvordan Coinsurance fungerer
- Fordeler og ulemper med Copay vs. coinsurance
- Når gjelder egenandelen?
- Hvordan Copay og Coinsurance brukes sammen
- Copays og medforsikring for reseptbelagte legemidler
- Hvordan kostnadens andel deles opp mellom deg og helseforsikringsselskapet, inkludert hvor ofte du må betale.
- Mengden økonomisk risiko hver utsetter deg for.
Hvordan en Copay fungerer
En copayment (copay) er et fast beløp du betaler når du bruker en bestemt type helsetjenester. For eksempel kan det hende du har en kopi på $ 40 for å oppsøke en primærlege og en kopi på $ 20 for å fylle ut resept. Så lenge du holder deg i nettverket og oppfyller eventuelle forhåndsgodkjenningskrav planen din har, betaler du kopibeløpet, helseforsikringsselskapet betaler resten av regningen, og det er slutten på det. Kopieringen din for den aktuelle tjenesten endres ikke uansett hvor mye legen tar, eller hvor mye resepten koster (selv om dyrere medisiner pleier å være i høyere kopieringsnivåer, og de dyreste stoffene ofte har samforsikring i stedet, som vi ' Jeg diskuterer om et øyeblikk).
I motsetning til en egenandel, som er et spesifisert beløp per person og / eller familie som skal betales per forsikringsår, betaler du en kopi hver gang du bruker den typen helsetjenester.
Eksempel
Hvis du har en kopi på $ 40 for legekontorbesøk, og du treffer legen tre ganger for den forstuvede ankelen, må du betale $ 40 hvert besøk, for totalt $ 120.
Hvordan Coinsurance fungerer
Med coinsurance betaler du en prosentandel av kostnadene for en helsetjeneste - vanligvis etter at du har møtt egenandelen - og du må bare fortsette å betale coinsurance til du har oppfylt planens maksimale lomme for året. Helseforsikringsselskapet betaler resten av kostnaden. For eksempel, hvis du har en 20% forsikring for sykehusinnleggelse, betyr dette at du betaler 20% av innleggelseskostnadene, og helseforsikringsselskapet betaler de andre 80%.
Siden helseforsikringsselskaper forhandler om nedsatte priser fra leverandørene i nettverket, betaler du samforsikringen på den nedsatte satsen. For eksempel, hvis du trenger en MR, kan MR-anlegget ha en standard rate på $ 600. Men siden helseforsikringsselskapet ditt har forhandlet frem en nedsatt rente på $ 300, vil din forsikringskostnad være 20% av $ 300 diskonteringsrente, eller $ 60.
Å lade samforsikring på full sats i stedet for nedsatt rente er en potensiell faktureringsfeil som vil koste deg mer enn du burde betale. Hvis planen din bruker samforsikring, vil du forsikre deg om at regningen først sendes til helseforsikringsselskapet ditt for eventuelle justeringer, og deretter blir delen din fakturert til deg (i motsetning til å betale prosentandelen din på forhånd. av tjenesten).
Hvordan du beregner din helseplan medforsikringsbetalingFordeler og ulemper med Copay vs. coinsurance
Fordelen med en kopi er at det ikke er noen overraskelse over hvor mye en tjeneste vil koste deg. Hvis copay er $ 40 for å oppsøke lege, vet du nøyaktig hvor mye du skylder før du til og med gjør avtalen. På den annen side, hvis tjenesten faktisk koster mindre enn kopieringen, må du fortsatt betale hele kopien (dette kan noen ganger være tilfelle for generiske resepter, noe som kan ha en detaljhandelskostnad så lav at helseplanens kopiering for nivå 1 medisiner kan være høyere enn kostnadene for medisinene). Hvis du ofte besøker legen din eller fyller mange resepter, kan kopiering raskt øke.
Samforsikring er risikabelt for deg, siden du ikke vet nøyaktig hvor mye du skylder før tjenesten er utført.
For eksempel kan du få et estimat på $ 6000 for din kommende operasjon. Siden du har en forsikring på 20%, bør kostnadens andel være $ 1200. Men hva om kirurgen støter på et uventet problem under operasjonen og må fikse det også? Operasjonsregningen din kan komme opp til $ 10 000 i stedet for det opprinnelige estimatet på $ 6 000. Siden samforsikringen din er 20% av kostnaden, skylder du nå $ 2000 i stedet for $ 1200 du hadde planlagt (helseplanens maksimale lomme vil dekke beløpet du må betale i et gitt år, så dette er ikke en ubegrenset risiko).
Det kan også være vanskelig å få et nøyaktig estimat av hvor mye en planlagt prosedyre kommer til å koste, siden detaljene i nettverksforhandlede priser ofte er proprietære. Selv i tilfeller der det ikke er tilfelle, kan det noen ganger være vanskelig eller umulig for et sykehus eller kirurg å gi et nøyaktig estimat før prosedyren er fullført, og de vet nøyaktig hva som måtte gjøres.
Forsikringsselskaper liker samforsikring fordi de vet at du må betale en større andel av kostnadene for dyrt pleie under en samforsikringsordning enn du ville gjort hvis du betalte en enkel kopi. De håper det motiverer deg til å sørge for at du virkelig trenger den dyre testen eller prosedyren, siden din del av kostnaden kan være mye penger, selv om det bare er 20% eller 30% av regningen.
Når gjelder egenandelen?
De fleste helseforsikringsplaner har en egenandel som må oppfylles før myntsikringsspalten sparker inn. Det betyr at du betaler 100% av planens forhandlede kostnad for medisinsk behandling til du når egenandelen, og deretter Coinsurance-splittelsen vil gjelde til du oppfyller maksimumsgrensen for året.
Eksempel
Hvis planen din har en egenandel på $ 1.000 og deretter en 80/20 myntforsikring, betaler du de første $ 1000 for tjenester som gjelder egenandelen (som vanligvis ikke inkluderer noen tjenester som en kopiering gjelder for), og så begynner du å betale 20% av dine etterfølgende kostnader, mens forsikringsselskapet betaler 80%. Det vil fortsette slik til du oppfyller maksimalt ut av lommen. Hvis og når det skjer, vil forsikringsselskapet begynne å betale 100% av dekket kostnadene for resten av året.
Kopier gjelder vanligvis helt fra starten, selv om du ikke har oppnådd egenandelen ennå, siden de pleier å gjelde tjenester som er atskilt fra egenandelen. Planen din kan ha en egenandel og samforsikring som gjelder innleggelse, men kopier som gjelder kontorbesøk og resepter.
Imidlertid er det noen planer som er utformet slik at du må oppfylle egenandelen først, og så begynner du å ha kopier for bestemte tjenester. Så planen din kan bruke alle avgifter (unntatt forebyggende behandling, forutsatt at planen din er i samsvar med loven om rimelig pleie) på egenandelen, og har du til å betale dem i sin helhet til du oppfyller egenandelen. På det tidspunktet kan planen begynne å ha en $ 30 kopi for kontorbesøk. Med en slik plan vil du betale full pris for et kontorbesøk før du oppfyller egenandelen (og beløpet du betaler vil telle mot egenandelen), men da betaler du bare $ 30 for et kontorbesøk etter at du har møtt egenandelen, og forsikringsselskapet ditt vil betale resten av kostnadene for besøket.
Det er også noe vanlig at helseplaner pålegger en egen egenandel som gjelder reseptbelagte legemidler. Hvis planen din har en reseptfradragsberettiget, må du betale hele beløpet av helseplanens forhandlede sats for visse resepter til du oppfyller egenandelsplanen. Etter det vil planens copay eller coinsurance-struktur sparke inn, og forsikringsselskapet betaler en del av kostnaden når du fyller reseptene.
Det er mye variasjon fra en helseplan til en annen, så les de små skriftene på planen din for å forstå hvordan egenandelen din fungerer: Hvor mye koster det? hva teller mot det? Får du kopier for visse tjenester før du oppfyller egenandelen? Begynner planen din å tilby kopier etter at du har møtt egenandelen? Dette er alle spørsmål du vil forstå før du må bruke dekningen.
Hvordan Copay og Coinsurance brukes sammen
Det kan hende at du samtidig betaler kopi og samforsikring for forskjellige deler av en kompleks helsetjeneste. Slik fungerer dette: La oss si at du har en kopi på 50 dollar for legebesøk mens du er på sykehuset, og en 30% forsikring for sykehusinnleggelse. Hvis legen besøker deg fire ganger på sykehuset, vil du ende opp med å betale $ 50 kopier for hvert av disse besøkene, totalt $ 200 i kopikostnader. Du skylder også sykehuset 30% forsikring for din andel av sykehusregningen. Det kan virke som om du blir bedt om å betale både kopi og samforsikring for det samme sykehusoppholdet. Men du betaler virkelig en kopi for legenes tjenester og samforsikring for sykehusets tjenester, som faktureres separat.
Tilsvarende, hvis du har et kontobesøk, dekker det vanligvis bare selve kontoret. Hvis legen din trekker blod under besøket og sender det til et laboratorium, kan det hende du får en regning for laboratoriearbeidet, atskilt fra kopien du betalte for å oppsøke legen. Det kan hende du må betale hele kostnaden for laboratoriearbeidet (hvis du ennå ikke har oppnådd egenandelen), eller du må kanskje bare betale en prosentandel av kostnaden (dvs. myntforsikring) hvis du allerede har oppnådd egenandelen. Men uansett, vil dette sannsynligvis komme i tillegg til kopieringen du betalte for kontorbesøket.
Noen helseplaner har kopier som gjelder i noen situasjoner, men fravikes i andre. Et vanlig eksempel er kopier som gjelder legevaktbesøk, men fravikes hvis du ender med å bli innlagt på sykehuset. Under denne typen planer, kan et besøk til ER som ikke resulterer i innleggelse på sykehus være en $ 100 kopi. Men hvis situasjonen er alvorlig nok til at du ender med å bli innlagt på sykehus, trenger du ikke betale $ 100 kopier, men du må i stedet betale egenandel og samforsikring (for hele sykehusbesøket, inkludert tiden din i ER og din tid som innlagt pasient), opp til maksimalt utenom lommen for planen din.
Copays og medforsikring for reseptbelagte legemidler
Forskjellen mellom copay og coinsurance kan være spesielt forvirrende med reseptbelagte legemiddeldekning. De fleste helseforsikringsselskaper har en legemiddelformular som forteller deg hvilke medisiner helseplanen dekker, og hvilken type kostnadsdeling som kreves. Formularen setter legemidler i forskjellige priskategorier, eller nivåer, og krever en annen ordning for kostnadsdeling for hvert nivå.
For eksempel kan det laveste nivået være generiske legemidler og vanlige, eldre, billige medisiner. Det nivået kan kreve en kopi på $ 15 for en 90-dagers levering av et medikament.Det andre nivået kan være dyrere merkenavn og krever en kopi på $ 35 for en 90-dagers forsyning. Men toppnivået (på de fleste helseplaner er dette enten Tier 4 eller 5, men noen helseplaner bryter medikamenter inn i hele seks nivåer) kan være veldig dyre spesialmedisiner som koster tusenvis av dollar per dose.
For dette nivået kan helseplanen forlate den delingen av kopibesparingen den brukte på de nedre nivåene, og bytte til en samforsikring på alt fra 20% til 50%. Myntforsikringen på de dyreste legemidlene lar forsikringsselskapet begrense sin økonomiske risiko ved å flytte en større andel av kostnadene for stoffet tilbake til deg. Dette kan være forvirrende, siden de fleste reseptene dine krever en fast kopi, men de dyreste reseptene, medikamenter på toppnivå, vil kreve en muntlig forsikringsprosent i stedet for en kopiering.
Som nevnt ovenfor, har noen helseplaner egne reseptbelagte egenandeler, og noen teller alle utgifter (inkludert reseptbelagte medisiner) mot den samlede fradragsberettigede planen. I disse scenariene må du oppfylle egenandelen før helseplanen begynner å betale en del av legemiddelkostnadene dine, selv om du får helseplanens forhandlede sats for reseptene.
Hvis du står overfor muligheten for å måtte betale tusenvis av dollar per måned for spesialmedisiner, vil du være glad for å vite at når du har oppfylt planens maksimale utløp for året, vil helseplanen din starte betaler 100% av kostnadene for medisinene resten av året.
Med mindre planen din er bestemor eller bestefar, kan maksimumsgrensen utenfor lommen ikke være høyere enn $ 8 150 i 2020 (disse grensene gjelder for en enkelt person. Hvis mer enn en person i familien din trenger medisinsk behandling, er den samlede grensen dobbelt så høy ).
Et ord fra veldig bra
Coinsurance vs. copay kan være forvirrende, men å forstå forskjellen mellom copay og coinsurance betyr at du er bedre rustet til å velge en helseplan som oppfyller dine forventninger, budsjett for medisinske utgifter og få feil i medisinske regninger.