Innhold
Leptomeningeal metastaser er en relativt uvanlig, men alvorlig komplikasjon av kreft som brystkreft, lungekreft og melanom. Oftest sett i avansert kreft, leptomeningeal sykdom øker i forekomsten ettersom folk lever lenger med avansert kreft.Leptomeningeal sykdom kan også kalles karsinomatøs meningitt eller neoplastisk meningitt. Ofte med denne komplikasjonen har folk flere nevrologiske symptomer, inkludert visuelle endringer, taleproblemer, svakhet eller nummenhet på den ene siden av kroppen, tap av balanse, forvirring eller anfall. Diagnosen stilles vanligvis med en kombinasjon av MR og ryggmarg. Behandlinger kan omfatte stråling og / eller cellegift direkte inn i ryggmargsvæsken (intratekal cellegift), sammen med systemiske behandlinger for den spesielle kreften som behandles.
Anatomi
I motsetning til spredning av kreft til selve hjernen (hjernemetastaser) involverer leptomeningeal metastaser spredning av kreftceller til hjernevæskevæsken som bader hjernen og ryggmargen. Det oppstår på grunn av såing av kreftceller i leptomeninges, de to innerste lagene i hjernehinnene som dekker og beskytter hjernen. Kreftceller kan flyte fritt mellom disse membranene (det subaraknoidale rommet) i cerebrospinalvæsken (og dermed reise gjennom hjernen og ryggmargen) eller være festet til pia mater. Fordi cerebrospinalvæske er rik på næringsstoffer og oksygen, trenger ikke kreftceller å danne store svulster for å være levedyktige, slik de gjør i andre regioner i kroppen.
Kreft som kan føre til leptomeningeal metastaser
De vanligste kreftformene som spres til leptomeningene er brystkreft, lungekreft (både ikke-småceller og småceller) og melanom. Andre kreftformer der disse metastasene noen ganger utvikler seg, inkluderer fordøyelseskanalen, nyrecellen (nyre) og skjoldbruskkjertelen, og noen leukemier og lymfomer.
Forekomst
Forekomsten av leptomeningeal metastaser øker, spesielt blant personer som har avansert (stadium 4) kreft som kan kontrolleres i en betydelig periode med målrettet behandling (og spesielt blant personer som har lungeadenokarsinom med EGFR-mutasjon).
Symptomer
Symptomene på leptomeningeal carcinomatosis kan variere betydelig, og inkluderer ofte mange nevrologiske problemer. Leger bruker begrepet "multifokale underskudd" for å beskrive de mange symptomene som kan oppstå. For eksempel kan en person ha symptomer (beskrevet nedenfor) på encefalopati så vel som en radikulopati.
Tegn og symptomer på disse metastasene kan omfatte:
Radikulopatier
Radikulopatier påvirker ryggradsnervens røtter-nervefibre som kobles til forskjellige deler av kroppen via ryggmargen - og kan forekomme hvor som helst fra nakken (livmorhalsen) til den nedre ryggraden (korsryggen).
Skader (som kompresjon) av ryggradsnerven vil ofte skape symptomer i en annen region. For eksempel kan nerverotkompresjon i nakken forårsake smerte, nummenhet, prikking og / eller svakhet i armene, i tillegg til nakkesmerter. Med kompresjon av ryggradsnervrot i lumbalområdet (også kjent som isjias), kan en person ikke bare føle ryggsmerter, men også nummenhet og svakhet i ett eller begge ben, ofte med en elektrisk følelse som beveger seg nedover benet.
Cranial Nerve Palsies
Involvering av kranialnervene kan forårsake symptomer som varierer avhengig av den spesielle kranialnerven eller nervene som er berørt. Kanskje den mest kjente kranialnerveparese er Bells parese, en tilstand som forårsaker hengende på den ene siden av ansiktet.
Symptomer som kan oppstå basert på nerven som er berørt inkluderer:
- Olfaktorisk nerve: Endringer i lukt og smak
- Synsnerven: Endringer i syn eller blindhet
- Oculomotorisk nerve: Elev samler seg ikke i sterkt lys og har ikke problemer med å bevege øvre øyelokk
- Trochlear nerve: Dobbeltsyn
- Trigeminusnerven: Ansiktssmerter
- Abducens: Dobbeltsyn (sjette nerveparese)
- Ansiktsnerven: Ansiktsmuskelsvakhet
- Vestibulokoklear: Hørselstap og svimmelhet
- Glossopharyngeal: Hørselstap og svimmelhet
- Vagus: Vanskeligheter med å svelge og / eller snakke
- Spinal tilbehør: Skulder svakhet
- Hypoglossal: Vanskeligheter med å snakke på grunn av problemer med å bevege tungen
Encefalopati
Encefalopati er et generelt begrep som betyr betennelse i hjernen, og det har mange årsaker. Kardinal symptom er en endret mental tilstand. Dette kan omfatte forvirring, personlighetsendringer, redusert hukommelse, dårlig konsentrasjon, sløvhet og, når det er alvorlig, bevissthetstap.
Symptomer på økt intrakranielt trykk
Ved leptomeningeal metastaser kan blokkeringer i strømmen av cerebrospinalvæske føre til forhøyet intrakranielt trykk. Symptomer kan omfatte hodepine, oppkast (ofte uten kvalme), atferdsendringer, slapphet og tap av bevissthet. Andre nevrologiske symptomer kan også oppstå, avhengig av blokkeringen.
Hjerneslagsymptomer
Kreftceller i cerebrospinalvæsken kan også forårsake obstruksjon eller kompresjon av hjernens blodkar, noe som fører til hjerneslag. Symptomene vil avhenge av den spesielle delen av hjernen som er berørt, og kan omfatte visuelle endringer, taleendringer, tap av balanse eller koordinering eller ensidig svakhet.
Hjernesvulstsymptomer
Fordi omtrent 50 til 80 prosent av menneskene (avhengig av studien) av personer som har kreftfremkallende hjernehinnebetennelse også har hjernemetastaser (i hjernen i stedet for i spinalvæsken), er det ikke uvanlig at folk også har nevrologiske symptomer relatert til hjernesvulster.
Hjernemetastaser noen steder i hjernen har ingen symptomer. Når symptomer oppstår, vil de avhenge av lokalisering av metastaser og kan omfatte hodepine, anfall som begynner, synsendringer, talevansker eller ensidig nummenhet eller svakhet, blant andre.
Hjernemetastaser fra brystkreft er vanligst hos yngre kvinner og hos de som har HER2-positive svulster. Hjernemetastaser fra lungekreft er også vanlige, og forekommer hos omtrent 40 prosent av personer med stadium 4 sykdom.
Diagnose
Diagnostisering av leptomeningeal sykdom kan være utfordrende, ikke bare på grunn av symptomene med hjernemetastaser, men på grunn av testprosessen. En høy mistankeindeks er nødvendig for å sikre at de aktuelle testene kjøres for en rettidig diagnose.
Imaging
Magnetisk resonansavbildning (MR) av hjernen og ryggraden, med og uten kontrast, er gullstandarden i diagnostisering av leptomeningeal sykdom. Noen ganger forekommer sykdommen bare i ryggraden og ikke i hjernen, og derfor anbefales en skanning av full ryggrad og hjerne. På en MR kan radiologer se betente hjernehinner og eventuelle eksisterende hjernemetastaser.
Lumbal punktering (ryggkran)
Hvis det er mistanke om leptomeningeal metastaser, anbefales en lumbal punktering (ryggkran) som neste trinn. Før denne testen gjennomgår legene MR nøye for å sikre at en ryggkran er trygg. Positive funn på en ryggkran inkluderer:
- Kreftceller, som ikke alltid oppdages, og et trykk kan trenge å gjentas,
- Et økt antall hvite blodlegemer (WBC),
- Økt proteininnhold,
- Et redusert glukosenivå.
Fremskritt innen flytende biopsitesting av CSF på jakt etter tumorcellefritt DNA kan veldig fort forbedre diagnosens nøyaktighet.
CSF Flow Study
Hvis det vurderes intraventrikulær cellegift (se nedenfor), kan det utføres en cerebrospinalvæske (CSF) -strømningsstudie. Denne studien kan avgjøre om blokkeringer har oppstått i strømmen av CSF på grunn av svulsten. Hvis cellegift gis i et område som er blokkert, vil det ikke være effektivt og kan være giftig.
Differensialdiagnose
En rekke forhold kan etterligne leptomeningeal metastaser og forårsake lignende tegn og symptomer. Noen av disse inkluderer:
- Hjernemetastaser: Symptomene på leptomeningeal sykdom og hjernemetastaser kan være veldig like, og de to blir ofte diagnostisert sammen.
- Bakteriell meningitt: Dette inkluderer meningokokk eller tuberkuløs meningitt.
- Viral hjernehinnebetennelse: Disse tilstandene inkluderer cytomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr, og varicella zoster meningitt.
- Svampemeningitt: Inkludert er histoplasmose, cocciodiomycosis og cryptococcosis.
- Toksisk / metabolsk encefalopati: Legemiddelindusert encefalopati (ofte på grunn av legemidler mot kreft, antibiotika eller smertestillende medisiner) kan skape lignende symptomer som leptomeningeal metastaser.
- Epidurale eller ekstramedullære spinalmetastaser
- Paraneoplastiske syndromer
- Sarkoidose
Behandling
Behandlingen av leptomeningeal metastaser avhenger av mange faktorer, inkludert alvorlighetsgraden av symptomer, type primær kreft, personens generelle helse, tilstedeværelse av andre metastaser og mer.
Det er viktig å merke seg at mens behandlingen kan hemme utviklingen av nevrologiske symptomer, vedvarer de som er tilstede på tidspunktet for diagnosen ofte.
Leptomeningeal metastaser er utfordrende å behandle av flere grunner. Den ene er at de ofte forekommer i avanserte stadier av kreft og etter at en person har vært syk i en betydelig periode. Av denne grunn kan personer med sykdommen være mindre i stand til å tolerere behandlinger som cellegift.
Som med hjernemetastaser utgjør blod-hjerne-barrieren problemer i behandlingen. Dette tette nettverket av kapillærer er designet for å forhindre at giftstoffer kommer inn i hjernen, men av samme grunn begrenser det tilgangen til cellegift i hjernen og ryggmargen. Noen målrettede terapier og immunterapimedisiner kan imidlertid trenge gjennom denne barrieren.
Til slutt kan symptomene relatert til leptomeningeal sykdom utvikle seg raskt, og mange kreftbehandlinger fungerer relativt sakte sammenlignet med sykdomsprogresjon.
I tillegg til steroidmedisiner som ofte brukes til å kontrollere hevelse i hjernen, kan behandlingsalternativene omfatte følgende.
Strålebehandling
Strålebehandling (eller protonstrålebehandling) er den raskest effektive behandlingen av leptomeningeal sykdom. Oftest er fraksjonert utvendig stråling rettet mot områder der klynger av kreftceller forårsaker symptomer.
Intraventrikulær cellegift
Fordi intravenøst ​​administrerte cellegift medisiner vanligvis ikke krysser blod-hjerne-barrieren, injiseres disse ofte direkte i cerebrospinalvæsken. Dette blir referert til som intraventrikulær, CSF eller intratekal cellegift.
Intratekal cellegift ble en gang administrert via en ryggnål. I dag plasserer kirurger vanligvis et Ommaya-reservoar (et intraventrikulært katetersystem) under hodebunnen, med kateteret som beveger seg inn i cerebrospinalvæsken. Dette reservoaret blir liggende på plass så lenge cellegiftbehandlingen varer.
Systemiske behandlinger
Det er viktig å kontrollere kreft også i andre regioner i kroppen, så spesialister bruker ofte tilleggsbehandlinger sammen med intratekal cellegift og / eller stråling.
Noen systemiske behandlinger trenger inn i blod-hjerne-barrieren og kan være nyttige ved leptomeningeal metastaser. Med lungekreft vil noen EGFR-hemmere og ALK-hemmere bryte blod-hjerne-barrieren og kan hjelpe til med å behandle disse metastasene.
Spesielt en EGFR-hemmer, osmertinib (Tagrisso), har høy penetrasjon i CSF og anbefales nå som førstelinjebehandling for personer med EGFR-mutasjoner som har hjerne- eller leptomeningealmetastaser.
Ved HER2-positiv brystkreft ser det ut til at den HER2-målrettede behandlingen trastuzumab (Herceptin) kommer inn i CSF på lignende måte. Med melanomer, BRAF-hemmere som vemurafenib (Zelboraf), dabrafenib (Tafinlar) og encorafenib (Braftovi) kan være nyttig. For en rekke kreftformer, har immunterapi også vist løfte om å behandle svulster som har spredt seg til hjernen eller leptomeningene. De immunterapeutiske kontrollhemmere nivolumab (Opdivo) og ipilimumab (Yervoy) viste økt overlevelsesrate når de ble brukt sammen for å behandle personer med melanom og leptomeningeal metastaser.
Palliativ pleie
I noen tilfeller, for eksempel når en svulst er veldig avansert, anses disse typer behandlinger ikke som nyttige. I disse tilfellene kan palliativ behandling fortsatt hjelpe enormt med å håndtere symptomer.
Mange kreftsentre har nå palliative team som jobber med mennesker for å sikre at de har best mulig livskvalitet mens de lever med kreft.Folk trenger ikke å ha terminal kreft for å få en palliativ behandling: Denne typen omsorg kan være gunstig selv med kreft i tidlig stadium og svært kurerbar.
Prognose
Generelt er prognosen for leptomeningeal metastaser dårlig, med forventet levealder ofte målt i måneder eller uker. Når det er sagt, gjør noen mennesker som ellers har fornuftig helse og tåler behandlinger det veldig bra. Dette antallet langsiktige overlevende som lever med leptomeningeal sykdom forventes å vokse nå som nyere behandlinger som kan trenge gjennom blod-hjerne-barrieren er tilgjengelig.
Et ord fra veldig bra
En diagnose av leptomeningeal metastaser kan være hjertesvekkende. Etter hvert som overlevelsesraten fra andre kreftformer forbedres, må flere takle denne komplikasjonen. Heldigvis lover nylige fremskritt innen kreftterapier flere alternativer for effektiv behandling. Hvis du har blitt diagnostisert med denne komplikasjonen, må du forstå at mye av det du kan høre og lese gjelder prognosen for denne komplikasjonen før disse fremskrittene. Det er viktig å snakke med din onkolog om din individuelle situasjon i dag.