Innhold
- In-Network Versus Out-of-Network Providers
- Hvorfor er legen din ikke i forsikringsselskapets nettverk?
- Hvordan vite hvilke leverandører som er utenfor nettverket
- Årsaker til bruk av helsevesen utenfor nettverket
- Leverandører utenfor nettet kan fremdeles fakturere deg selv om forsikringen din dekker noe av kostnaden
- Forskrifter om tilstrekkelig nettverk
Noen helseplaner, som HMO og EPO, refunderer ikke leverandører utenfor nettet i det hele tatt (unntatt i krisesituasjoner), noe som betyr at du som pasient vil være ansvarlig for hele beløpet som legen din har belastet hvis de er ikke i forsikringsselskapets nettverk. Andre helseplaner tilbyr dekning for leverandører utenfor nettverket, men kostnadene dine utenom lommen vil være høyere enn det du ville sett hvis du så en leverandør i nettverket.
In-Network Versus Out-of-Network Providers
En leverandør i nettverket er en lege eller et sykehus som har signert en kontrakt med forsikringsselskapet ditt, som godtar forsikringsselskapets nedsatte priser. For eksempel kan legen belaste $ 160 for et kontorbesøk, men de har blitt enige om å godta $ 120 som full betaling når en pasient med XYZ-forsikring mottar behandling (og de kan ha avtalt å godta $ 110 som full betaling) når en pasient har ABC-forsikring). Så hvis pasienten har en $ 30 kopi, betaler forsikringsselskapet $ 90 og legen avskriver de resterende $ 40 siden det er over nettverksforhandlet sats (det er den første $ 160-kostnaden, redusert med $ 40 for å få det ned til nettverksforhandlet sats på $ 120; beløpet blir deretter delt mellom pasienten og forsikringen, hvor pasienten betaler $ 30 kopier og forsikringsplanen betaler den andre $ 90).
En leverandør utenfor nettet har derimot ingen kontrakt eller avtale med forsikringsselskapet ditt (i de fleste tilfeller vil de være i nettverk med andre forsikringsplaner, selv om de er utenfor -nettverk med forsikringen din). Så hvis de fakturerer $ 160, forventer de å samle hele $ 160. Forsikringsplanen din kan betale en del av regningen hvis planen inkluderer dekning utenfor nettet. Men du vil være på kroken for det som ikke dekkes av forsikringen din - som vil være hele beløpet hvis planen din bare dekker omsorg i nettverket.
Hvorfor er legen din ikke i forsikringsselskapets nettverk?
Legen din anser kanskje ikke forsikringsselskapets forhandlede priser for tilstrekkelig - dette er en vanlig grunn for forsikringsselskapene å velge å ikke bli med i bestemte nettverk.
Men i noen tilfeller foretrekker forsikringsselskapet å holde nettverket relativt lite slik at det har et sterkere grunnlag for forhandlinger med leverandører. Hvis det er tilfelle, kan det være at legen din er villig til å bli med i nettverket, men forsikringsselskapet har ingen nettverksåpninger tilgjengelig for tjenestene legen din tilbyr.
Mange stater har implementert "enhver villig leverandør" -lov, som imidlertid forhindrer forsikringsselskaper fra å blokkere leverandører fra nettverket, så lenge de er villige og i stand til å oppfylle forsikringsselskapets nettverkskrav. Stater kan innføre "enhver villig leverandør" regler for helseplaner som er regulert av staten, men selvforsikrede planer (som vanligvis brukes av veldig store forsikringsselskaper) er underlagt føderal regulering i stedet for statlig regulering, så "enhver villig leverandør "regler gjelder ikke for disse planene.
Hvordan vite hvilke leverandører som er utenfor nettverket
Helseforsikringsselskaper har nettverkskataloger som viser alle medisinske leverandører som er i nettverket. Hvis en leverandør ikke er på listen, vil de vanligvis være utenfor nettverket. Men det er også en god ide å ringe leverandøren direkte og spørre om de er i nettverket med forsikringsplanen din.
Det er viktig å forstå her at et bestemt forsikringsselskap sannsynligvis vil ha forskjellige typer dekning tilgjengelig i din stat, og nettverkene kan variere fra en type dekning til en annen. For eksempel kan et forsikringsselskaps arbeidsstøttede planer bruke et mer omfattende nettverk enn deres individuelle markedsplaner. Så hvis du ringer til et legekontor for å se om de tar forsikringsplanen din, må du være mer spesifikk enn å bare si at du har "Anthem" eller "Cigna", siden det er mulig at legen er i noen nettverk for disse forsikringsselskapene, men ikke alle.
Årsaker til bruk av helsevesen utenfor nettverket
Selv om det i utgangspunktet kan koste deg mer penger, kan det være tider når du finner det nødvendig, eller til og med tilrådelig, å bruke en leverandør utenfor nettverket.
Noen ganger har du ikke noe valg, eller det er bare fornuftig å velge en helsepersonell som ikke er nettverk. Nedenfor er en liste over scenariene der du kanskje kan klage på dekning i nettverket, eller det kan automatisk innvilges (avhengig av omstendighetene, kan du sende inn en nettverksappell før eller etter at du søker medisinsk behandling; her er et eksempel av et nettverkets anropsbrev sendt etter at et krav er avvist på grunn av nettverksbegrensninger)
Nødsituasjoner: I en presserende situasjon må du søke nærmeste tilgjengelige hjelp. The Affordable Care Act (ACA) krever at forsikringsselskapene skal dekke nødhjelp som om det er i nettverket, uavhengig av om nødhjelpen oppnås ved et nettverk eller utenfor nettverket. nettverkets beredskapsrom og leger kan fremdeles sende deg en balansefaktura, og saldofakturering er ikke begrenset av ACA (selv om noen stater har begrenset den). Hvis det ikke virkelig er en nødsituasjon, blir besøket ditt ikke behandlet som behandling i nettverket. du bør gå til en dekket leverandør i stedet.
Spesialisert pleie: Hvis du har en sjelden sykdom som ingen spesialist er inkludert i planen din, kan pleie utenfor nettverket være avgjørende.
Hvis du bytter leverandør, kan du skade helsen din: Hvis du er midt i behandlingen for alvorlige problemer eller problemer med utgangen av livet, og leverandøren din forlater nettverket, kan det være i din beste interesse å fortsette den omsorgen ved å gå ut av nettverket. Du kan klage på fortsatt dekning i nettverket i en kort periode eller et bestemt antall besøk.
Utenfor byen pleie: Hvis du trenger medisinsk behandling mens du er borte fra hjemmet, kan det hende du må gå ut av nettverket, men noen forsikringsselskaper vil håndtere besøket ditt hos en leverandør som ikke deltar, som om det var i nettverket. Nettverksleverandører kan være tilgjengelige, men hvis det ikke er en nødsituasjon, er det best å kontakte forsikringsselskapet først for å finne ut av det.
Nærhetsproblemer: ACA krever at forsikringsselskapene opprettholder leverandørnettverk som er tilstrekkelig basert på avstanden og tiden medlemmene må reise for å nå en medisinsk leverandør, men retningslinjene når det gjelder hva som er tilstrekkelig, varierer fra stat til stat. i det landlige området, og det er ingen realistisk tilgang til en leverandør i nettverket i ditt område, kan din fortsatte helse avhenge av å bruke en lege som ikke deltar. I disse tilfellene kan du kanskje appellere for å få dekning for en leverandør utenfor nettverket i ditt område.
Naturkatastrofer: Flom, utbredt brann, orkaner og tornadoer kan ødelegge medisinske fasiliteter og tvinge folk til å evakuere til andre områder der de må søke helsehjelp. Noen ganger kan disse pasientene være berettiget til priser i nettverket som en del av en nødsituasjonserklæring fra staten eller den føderale regjeringen.
Leverandører utenfor nettet kan fremdeles fakturere deg selv om forsikringen din dekker noe av kostnaden
Det er viktig å merke seg at selv om forsikringsselskapet ditt behandler din omsorg utenfor nettverket som om det er i nettverket, krever ikke føderal lov at leverandøren utenfor nettverket godtar forsikringsselskapets betaling som full betaling.
La oss for eksempel si at forsikringsselskapet har en "rimelig og vanlig" sats på $ 500 for en bestemt prosedyre, og du har allerede oppfylt egenandelen i nettverket. Så havner du i en situasjon der en leverandør utenfor nettverket utfører prosedyren, men det er et av scenariene beskrevet ovenfor, og forsikringsselskapet ditt godtar å betale $ 500. Men hvis leverandøren utenfor nettet krever $ 800, kan de fortsatt sende deg en regning for de andre $ 300.
Dette kalles balansefakturering, og det er generelt lovlig hvis leverandøren ikke er i helseplanens nettverk.
Mange stater har taklet dette problemet i scenarier der pasienten enten søkte akuttmottak, eller gikk til et medisinsk anlegg i nettverket og ikke visste at noen av leverandørene på anlegget ikke var i nettverket. Dette kan skje med leverandører som ikke interagerer med pasienten i det hele tatt, for eksempel radiologer, eller leverandører som kan samhandle med pasienten først og fremst når de ikke er klar over tjenestene som utføres, for eksempel anestesileger eller assistentkirurger.
Noen stater har innført svært omfattende reformer for å beskytte pasienter i disse scenariene, mens andre har pålagt mer beskjeden beskyttelse, noen ganger begrenset til å bare informere pasienten om at balansefakturering kan (og sannsynligvis vil) være et problem, men ikke forby det. Og andre stater har ikke gjort noe i dette problemet, og etterlatt pasienter uforvarende og sittende fast i det som i hovedsak utgjør betalingstvist mellom en medisinsk leverandør og et forsikringsselskap. Som det alltid er tilfelle, statsbasert helseforsikringsbestemmelsene gjelder ikke for selvforsikrede helseforsikringsplaner - som dekker flertallet av mennesker som har arbeidsgiver-sponset helseforsikring.
Forskrifter om tilstrekkelig nettverk
ACA og tilhørende forskrifter har implementert regler som gjelder planer som selges i helseforsikringsbørsen. Disse planene er nødvendige for å opprettholde tilstrekkelige nettverk og oppdaterte nettverkskataloger som er lett tilgjengelige online. Men i 2017 begynte Trump-administrasjonen å henvise til statene for å bestemme nettverksdekning, noe som svekket håndhevelsen av standarder for nettverksdekning. Og i årene siden ACA-kompatible planer først ble tilgjengelig, har nettverk blitt innsnevret i et forsøk på å tømme igjen helsekostnader. Så for folk som kjøper dekning i det enkelte marked, er nettverk generelt mindre enn tidligere, noe som gjør det viktig for påmeldte å dobbeltsjekke nettverket til planene de vurderer hvis de har en lege de vil fortsette å se .
I markedene for små grupper og store grupper har stater også muligheten til å gjennomgå planinnleggelser for å sikre at nettverkene er tilstrekkelige. Men spesielt i det store gruppemarkedet, har arbeidsgivere en tendens til å ha betydelig innflytelse når de jobber med forsikringsselskaper for å sikre at planene de skal tilby sine ansatte har tilstrekkelige leverandørnettverk.