Innhold
- Pediatrisk tanndekning: En unik essensiell helsegevinst
- Premium-tilskudd og dekning for pediatrisk tannlege
Pediatrisk tanndekning: En unik essensiell helsegevinst
I henhold til loven om overkommelig omsorg er det ti viktige helsemessige fordeler som alle individuelle helseplaner for små og små grupper (med virkning fra januar 2014 eller senere) er pålagt å dekke. Spesifikasjonen for dekningen er forskjellig fra en stat til en annen, men de grunnleggende dekningskategoriene må inkluderes. Men en av de viktigste helsemessige fordelene - pediatrisk tannbehandling - behandles annerledes.
§ 1302 (b) (4) (F) i Affordable Care Act presiserer at så lenge minst en frittstående pediatrisk tannlegeplan tilbys gjennom helseforsikringsutvekslingen i et gitt område, helseplaner som ikke gjør det inkludere pediatrisk dekning kan tilbys gjennom utvekslingen. Så i motsetning til alle de andre viktige helsemessige fordelene - som må integreres i alle individuelle helseplaner og små grupper - loven tillater tydelig at pediatrisk dekning skal gis via et eget tannlegeplan. (Og dette er i tråd med hvordan de fleste amerikanere får tannlegedekning: Via en arbeidsgiver-sponset plan som er atskilt fra deres helsedekning.)
Gitt den bestemmelsen, integrerer noen helseplaner pediatrisk tannleg med resten av dekningen. Men andre velger ikke å gjøre det, siden forbrukere har muligheten til å kjøpe en egen frittstående pediatrisk tannlegeplan for å følge med helseplanen.
Dekningen for pediatrisk tannpleie kan være veldig forskjellig avhengig av om en familie ender med en helseplan som har integrert pediatrisk tanndekning versus en helseplan pluss en egen pediatrisk tannplan.
Når pediatrisk tanndekning er integrert i helseplanen, kan et barns tannkost brukes på en samlet egenandel som gjelder alle medisinske og tannlegekostnader (hvis forsikringsselskapet velger å utforme planen på den måten). Totale utgifter til tannpleie og medisinsk pleie til sammen kan være så høye som $ 8 150 i 2020. Og forsikringsselskaper som tilbyr helseplaner med innebygd pediatrisk tanndekning, er ikke pålagt å dekke noen av de pediatriske tannlegetjenestene før -avdrag, inkludert forebyggende pleie. Advokater presser på for å endre denne regelen, men foreløpig har forsikringsselskaper lov til å telle alle pediatriske tannhelsetjenester mot den kombinerte egenandelen. Dette fordi forebyggende pediatriske tannhelsetjenester ikke er blant de forebyggende omsorgstjenestene som kreves dekket på forhånd fradragsberettiget på alle helseplaner.
Men når en pediatrisk tannlegeplan selges alene, som en frittstående policy, kan ikke kostnadene utenom lommen overstige $ 350 for ett barn, eller $ 700 hvis familiens plan dekker to eller flere barn (disse grensene er underlagt årlige inflasjonsjusteringer, men har holdt seg stabile så langt). Disse beløpene er mye lavere enn de samlede medisinske / dentalandelen og maksimumsbeløpet som kan gjelde når pediatrisk tanndekning er innebygd i en helseplan. Men forsikringsselskapene har fleksibiliteten til å designe disse planene med mer robust pre-deductible pediatrisk tanndekning, så det er et bredt utvalg av plandesign tilgjengelig. Som det vanligvis er tilfelle når det gjelder helseforsikring, er det ingen tilnærming som passer alle.
Premium-tilskudd og dekning for pediatrisk tannlege
Men hva med premiesubsidier? Ideen bak premiesubsidier er at subsidiene skal gjøre kostnadene ved dekning rimelige, og at dekningen skal inneholde de ti viktige helsemessige fordelene. Men premiesubsidier er basert på kostnadene for referansehelseplanen i hvert område (dvs. den nest laveste sølvplanen), og som beskrevet ovenfor inkluderer noen helseplaner noen ganger ikke pediatrisk tanndekning.
Opprinnelig var det ikke en måte å løse dette problemet på. Tilskudd ble beregnet ut fra referanseplanen, som noen ganger inkluderte integrert pediatrisk dekning og noen ganger ikke (oftere enn ikke, med mindre en stat krevde alle helseplaner i utvekslingen for å legge inn pediatrisk tannleg - fordi referanseplanen er den nest laveste sølvplanen i et gitt område, og planer med innebygd pediatrisk dekning vil pleie å være blant de dyrere alternativene, snarere enn blant de laveste).
Men i slutten av 2016 publiserte IRS en endelig regel som endret måten premiesubsidier beregnes med hensyn til pediatrisk dekning. Regelen trådte i kraft i 2019, og den endret hvordan referanseplanprisen beregnes av børsen (holder i tankene at dette er prisen som søkerens premietilskudd er basert på, uavhengig av hvilken plan familien velger).
Under den nye regelen inkluderer utvekslingen i hovedsak kostnadene for pediatrisk tanndekning når man bestemmer hvor mye referanseplanen vil koste for familiens dekning. Hvis alle tilgjengelige sølvplaner inkluderer innebygd pediatrisk dekning (som det er tilfelle i noen stater som krever den tilnærmingen), kan planene bare bestilles fra minst til dyreste. Den nest minst kostbare er referanseplanen, og premien brukes til å beregne påmeldte premiesubsidier.
Men hvis en eller flere av de tilgjengelige sølvplanene ikke inkluderer innebygd tannlegedekning for barn, må kostnaden for tanndekning nå tas med i beregningen. For å gjøre dette ser utvekslingen på de tilgjengelige frittstående tannlegeplanene og bestemmer den delen av premien som kan tilskrives pediatriske fordeler (så hvis voksne også registrerer seg i tannlegeplanen, telles ikke deres del av premien). Tannlegeplanen med nest laveste premie er valgt, og dette beløpet legges til kostnaden for de tilgjengelige sølvplanene som ikke inkluderer innebygd pediatrisk tanndekning.
Derfra bestiller sentralen sølvplanene fra laveste til høyeste premie, med kostnaden for den frittstående pediatriske tannlegeplanen lagt til premiene for sølvplaner som ikke inkluderer innebygd pediatrisk tanndekning. Fra den listen velges den nest laveste kostnadsplanen (referanseplan) og dens Total premie brukes til å beregne tilskuddets tilskudd. Referanseplanen kan ende opp med å bli en helseplan som inkluderer innebygd pediatrisk dekning, eller det kan være en kombinasjon av en helseplan og en frittstående tannlegeplan.
Familier har fremdeles muligheten til å velge hvilken plan eller plan som passer best til deres behov, men den nye regelen sikrer at kostnaden for pediatrisk dekning blir tatt i betraktning når premiesubsidier beregnes i børsen.