Tilbakefall prostatakreft etter kirurgi

Innhold

• Prostatakreft er annerledes
• PSA er fantastisk
• PSA-doblingstid er mer nøyaktig enn Gleason-poengsum
• Lavgradig tilbakefall
• Mellomklasse tilbakefall
• Hormonell terapi
• Intermitterende terapi
• En mildere type hormonbehandling
• Behandler et høykvalitets tilbakefall
• Toppmoderne skanninger
• Radiation Plus Lupron Plus Casodex
• Mikroskopisk sykdom utenfor strålingsfeltet
• Flere medisiner for å utrydde mikroskopisk sykdom
• Hva med cellegift?

Hva er det mest skremmende med kreft? For mange er det sjansen for at kreft kan komme tilbake etter operasjonen. Med de fleste vanlige kreftformer, for eksempel tykktarm, bryst, hjerne, melanom eller lunge, er disse tilbakefallene nesten universelle dødelige. Prostatakreft er imidlertid annerledes. Det kan være vanskelig å tro, men menn med tilbakefallssykdom er mer sannsynlig å dø av alderdom enn av prostatakreft.

Prostatakreft er annerledes

Hvorfor er tilbakefall av prostatakreft så annerledes? Mange grunner.For det første vokser den og sprer seg mye saktere enn andre typer kreft. For det andre er medisiner som inaktiverer testosteron (hormonell blokkering) sjokkerende effektive. Menn går i remisjon i gjennomsnitt i ti år! Men det som gjør prostatakreft mest unik, er en bestemt type protein produsert i prostatakjertelen kalt prostataspesifikt antigen, ellers kjent som PSA.

PSA er fantastisk

Selv om måling av mengden PSA i blodet for å undersøke for kreft har blitt stilt alvorlig spørsmål, er PSA gullstandarden for å påvise tilbakefallssykdom. Faktisk har andre typer kreft ingenting som til og med nærmer seg nøyaktigheten av PSA. PSA oppdager mikroskopisk kreft. Dessverre kan andre kreftformer bare oppdages med skanninger etter at tilbakevendende svulster blir store nok til å sees med det blotte øye. For at svulster skal visualiseres ved skanning, må de være over en halv tomme i diameter og inneholde minst en milliard kreftceller. PSA-blodprøven, derimot, oppdager tilbakefall med så få som 100.000 celler.

PSA-doblingstid er mer nøyaktig enn Gleason-poengsum

Å oppdage gjentakelse med PSA så tidlig som mulig skaper en mulighet til å bestemme alvoret av tilbakefallet. Ved gjentatt, sekvensiell testing av PSA-si med månedlige blodtrekk - kan hastigheten på PSA-økning bestemmes nøyaktig. Hvor raskt PSA dobles, avslører graden av tilbakefall. Denne informasjonen er veldig viktig fordi lavgradige tilbakefall behandles veldig annerledes enn høygradige tilbakefall.

De fleste er kjent med Gleason-klassifiseringssystemet, den mest populære metoden for kreftgradering i nylig diagnostisert menn, det vil si i forkant å komme tilbake. Med Gleason-systemet klassifiseres kreftcellene av en spesiallege kalt patolog. Patologen ser biopsiprøven under et mikroskop og tildeler en karakter til kreft. Gleason-systemet er den kraftigste prognostiske indikatoren for gradering av nydiagnostisert prostatakreft og har en veldig viktig rolle i å bestemme optimal behandling for nylig diagnostiserte menn. Imidlertid i tilbakefall prostatakreft, PSA-doblingstiden erstatter lett nøyaktigheten av Gleason-poengsummen. Kunnskap om kreftens vekstrate er den mest nøyaktige måten å rangere kreftens aggressivitet, og heldigvis bestemmer PSA dette med enestående nøyaktighet.

Når PSAs doblingstid avslører alvorlighetsgraden av tilbakefall, implementeres en behandlingsstrategi. Behandlingen varierer drastisk avhengig av graden av tilbakefall, så den optimale typen behandling for hver grad av tilbakefall diskuteres nedenfor.

Lavgradig tilbakefall

For beskrivende formål kan tre forskjellige karakterer av tilbakefall beskrives: lav, middels og høy. Å vite graden av tilbakefall er grunnlaget for valg av behandling. Noen tilbakefall er for eksempel så lave at det ikke er behov for behandling i det hele tatt. Dette skjer når PSA krever mer enn et år å doble. Når doblingstiden er så langsom, er den beste tilnærmingen å holde tilbake behandlingen og fortsette å overvåke PSA hver tredje til seks måneder. Mange av disse pasientene forblir utenfor behandlingen på ubestemt tid.

Mellomklasse tilbakefall

Når menn har PSA-doblingstider som er litt raskere, for eksempel i seks til 12 måneders intervallet, vil de vanligvis være kandidater for en eller annen form for terapi. Historisk sett har behandlingen bestått av et blindt skudd av stråling til området av kroppen der prostata var plassert før den ble fjernet. Området som er målrettet kalles prostata fossa. Noen ganger vil stråling som brukes på denne måten være kurativ. Studier viser at herdningshastigheter er best hvis strålingen initieres før PSA stiger over 0,5. Som så mange typer kreftbehandling, startes jo tidligere behandling jo bedre fungerer den.

Hormonell terapi

Hvis strålingen ikke lykkes, er hormonbehandling den neste forsvarslinjen. Den vanligste tilnærmingen er å velge et middel fra en lang liste over aktive hormonelle midler med mer eller mindre lik effektivitet - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon eller Zoladex. Disse injiserbare medisinene implementeres vanligvis som en sikkerhetskopi hvis strålingen ikke klarer å kontrollere den stigende PSA. Prostatakreftceller krever testosteron for å overleve, og disse medisinene virker ved å senke testosteron. Å frata kreftcellene av testosteron får dem til å dø. Hormonell blokkering induserer en vedvarende krefteffekt som opprettholdes i gjennomsnitt i ti år, forutsatt at behandlingen startes tidlig, det vil si før utbrudd av metastaser i bein. Varigheten av sykdomsbekjempelse er mye kortere hvis prostatakreft får lov til å utvikle seg inn i beinene før behandlingen startes.

Intermitterende terapi

For å redusere bivirkningene av å ha lavt testosteron, anbefales ofte periodiske behandlingsferier. Den vanlige tilnærmingen er å administrere Lupron i seks til åtte måneder og deretter ta ferie. Vanligvis faller PSA til mindre enn 0,1 innen seks måneder etter behandlingsstart. Etter at medisinen er stoppet og effekten av den forsvinner, gjenoppretter testosteron sakte og PSA begynner å stige. En annen syklus av Lupron startes når PSA stiger til en forhåndsbestemt terskel, for eksempel mellom tre og seks. Studier viser at denne intermitterende tilnærmingen effektivt styrer kreften like godt som om Lupron blir gitt kontinuerlig.

En mildere type hormonbehandling

Noen ganger kan mildere, orale former for hormonbehandling som Casodex (bicalutamid), med eller uten Avodart (dutasterid), erstattes av Lupron for å redusere bivirkninger. Denne typen tilnærminger kan være foretrukket, for eksempel hos pasienter som er eldre eller skrøpelig. De vanligste bivirkningene assosiert med standard injiserbare typer hormonbehandling - utmattelse, svakhet og vektøkning har en tendens til å være mindre alvorlige. Imidlertid er det en bivirkning som er mer vanlig med Casodex-brystvekst. Dette problemet kan imidlertid motvirkes med en østrogen-blokkerende pille som heter Femara. Alternativt hindrer en moderat dose stråling som administreres til brystområdet før Casodex startes, vanligvis forstørrelse av brystet.

Behandler et høykvalitets tilbakefall

Menn som lever med tilbakefallende prostatakreft hvis PSA-doblingstid er mindre enn seks måneder, står overfor en mer skremmende situasjon. Hvis sykdommen ikke holdes i sjakk med effektiv terapi, vil kreften sannsynligvis spre seg raskt og bli livstruende. Her er den mest forsiktige terapeutiske tilnærmingen å vedta en aggressiv plan som er avhengig av en kombinasjon av behandlinger gitt samtidig, aka en multimodalitetstilnærming. Resten av denne artikkelen vil behandle behandlingen av høykvalitets tilbakefall.

Toppmoderne skanninger

Det første trinnet er å bruke optimal skanningsteknologi for å bestemme hvor i kroppen kreften befinner seg. For tiden er de beste tilgjengelige lymfeknute-skanningene (lymfeknuter vanligvis det første stedet for metastaser) C¹¹ Acetat eller C¹¹ Kolin PET-skanninger. Dessverre, i USA, er disse skanningene bare tilgjengelige på Phoenix Molecular eller på Mayo Clinic. Nylig har en ny type PET-skanning kalt Axumin blitt mer tilgjengelig. Studier som sammenligner den relative nøyaktigheten av Axumin med C¹¹ PET er i gang. En annen, nyere type PET-skanning kalt Gallium⁶⁸ PSMA går nå inn i kliniske studier på forskjellige sentre rundt om i USA.

I tillegg til lymfeknuter sprer fremrykkende prostatakreft ofte til beinene. Viktigheten av nøyaktige skanninger for å oppdage tidlig sykdom kan ikke vektlegges for mye. Nylig er beinskanningsteknologi blitt betydelig forbedret med bruk av nye F¹⁸ PET-teknologi. Når det er mulig, F¹⁸ PET-bein skanner bør brukes i stedet for den eldre Technisium⁹⁹ metodikk. PET-skanning for prostatakreft er en revolusjonerende ny utvikling som gjør det mulig for leger å bruke potensielt kurativ stråling på en langt mer intelligent måte.

Radiation Plus Lupron Plus Casodex

Når sykdomsutbredelsen er bestemt ved nøyaktig skanning, antar vi at antall metastaser er relativt begrenset (si ikke mer enn fem), det første trinnet for å starte behandling med Lupron i tillegg til Casodex med planen om å fortsette den i minst et år. Vanligvis, et par måneder etter at Lupron startet, administreres stråling til de kjente metastatiske stedene (de som ble oppdaget ved skanning) sammen med ytterligere "blind" strålebehandling til prostata fossa og til "normale" bekkenlymfeknuter. Disse områdene av kroppen behandles fordi de er det vanligste stedet for mikroskopisk sykdom, og til og med moderne PET-skanninger kan ikke oppdage kreft her.

Mikroskopisk sykdom utenfor strålingsfeltet

Studier viser tydelig at når stråling er rettet mot kjent sykdomssteder oppnås vanligvis sterilisering av kreft på disse stedene. Så, behandlingssvikt er vanligvis relatert til små mengder mikroskopisk sykdom i annen deler av kroppen som ikke ble oppdaget, til tross for den beste tilgjengelige skanningsteknologien. Derfor, når du arbeider med disse farligere typene av prostatakreft som har svært raske doblingstider, er det veldig fornuftig å bruke en aggressiv strategi som bruker systemiske medisiner som har kreftaktivitet i hele kroppen. Som allerede nevnt ovenfor er kreftbehandling mest effektiv når du starter behandlingen på et tidligere tidspunkt, mens sykdommen fortsatt er mikroskopisk.

Flere medisiner for å utrydde mikroskopisk sykdom

Siden Lupron og Casodex kan være slike integrerte aktører i behandlingsspillet, kan noen lure på om det finnes andre typer effektive kreftbehandlinger. Når spørsmålet er innrammet på denne måten, kommer to medisiner umiddelbart til hjernen, Zytiga og Xtandi. Disse kraftige stoffene har vist krefteffektivitet, selv når de behandler menn med kreft som har utviklet motstand mot Lupron! Med tanke på at de er praktiske orale midler med en håndterbar bivirkningsprofil, er det logisk å vurdere å erstatte Zodeiga eller Xtandi med Casodex.

Hva med cellegift?

I tillegg til å bruke en kombinasjon av medisiner, som var tilnærmingen skissert i forrige avsnitt, indikerer rapporter også at tilsetningen av cellegift med medisiner kalt Taxotere har potensialet til å forbedre overlevelsen ytterligere. Mens slike konklusjoner er foreløpige, indikerer studier som vurderer kombinasjonen av Taxotere med Xtandi eller Zytiga at denne tilnærmingen kan være mulig.

Et ord fra veldig bra

Menn med prostatakreft som kommer tilbake etter operasjonen, kan ikke benytte seg av en behandlingsmetode som passer alle. Når PSA-doblingstiden er veldig langsom, kan menn overvåkes trygt. Når PSA-doblingstiden er noe raskere, kan stråling, Lupron eller begge effektivt forhindre sykdomsprogresjon i over et tiår. Menn med aggressive tilbakefall signalisert av en veldig rask PSA-doblingstid bør sterkt vurdere rask initiering av flere terapier i kombinasjon.