Innhold
- Fordeler med Direct Primary Care Model
- Ulemper ved Direct Primary Care Model
- Hvor mye koster direkte primæromsorg?
- Planer utilstrekkelig som frittstående dekning
- Direkte primæromsorg vs. concierge medisin
- Regulering av direkte primæromsorgsplaner
- Medlemmer kan ikke bidra til HSA
- Et ord fra veldig bra
Den direkte primærhelsetjenestemodellen står for en liten brøkdel av primærhelsetjenesten som tilbys i USA. Det er omtrent 1000 direkte primærhelsetjenester som gir omsorg til rundt 500 000 pasienter, men den vokser jevnt og trutt, ettersom praktisk talt alle disse metodene har blitt åpnet i løpet av den siste tiår.
Fordeler med Direct Primary Care Model
En direkte primæromsorgsmodell gjør at leger kan bruke mer tid med hver pasient: Omtrent 30-60 minutter per besøk, i motsetning til 12-15 minutter per besøk i en tradisjonell klinikk som er avhengig av refusjon fra helseforsikring.
Fordi de ikke håndterer papirarbeid eller byråkrati, bruker direkte primærhelsetjenester mindre tid og penger på administrative oppgaver. Og pasienter må betale en månedlig avgift og få dekket all primæromsorgen uten å måtte bekymre seg for egenandeler eller separate kopier for hver prosedyre.
Eliminering av utgifter til tjenesten på tidspunktet for tjenesten betyr at pasienter er mindre sannsynlig å unngå å søke omsorg på grunn av kostnader. Kombinert med den økte tiden som leger får tilbringe med hver pasient, kan en direkte primæromsorgsmodell være mer gunstig for å grundig imøtekomme pasientenes primærbehov så snart de oppstår. Dette kan potensielt forhindre dem i å eskalere til situasjoner som krever akutt eller innlagt behandling.
Fordi leger ikke trenger å bekymre seg for om pasientens forsikringsselskap vil dekke teletilsynstjenester, gir de fleste direkte medlemskap i primærhelsetjenesten pasienter tilgang til omsorg via telefonsamtaler, e-post eller videochatter, som alle kan være mer effektive og praktiske enn inn- personkonsultasjoner, avhengig av situasjonen.
Ulemper ved Direct Primary Care Model
Leger som benytter seg av modellen for direkte primæromsorgsmedlemskap, har vanligvis mellom 600 og 800 pasienter totalt, i motsetning til mer enn 2000 pasienter for leger i en tradisjonell primærhelsetjenestepraksis som blir betalt av helseforsikringsselskaper på et gebyr for tjeneste-basis.
Dette er uten tvil en fordel for pasientene som får omsorg under den direkte primæromsorgsmodellen, men det er bekymring for at den direkte primæromsorgsmodellen kan forverre mangel på primærlege i den tradisjonelle forsikringsbaserte klinikkmiljøet. (Det er også et argument som kan gjøres om at veksten av den direkte primæromsorgsmodellen kan oppmuntre flere leger til å delta i familiepraksis, ettersom de ikke trenger å håndtere den administrative hodepinen som ofte plager leger i tradisjonell praksis).
Det er bekymringer for at den direkte primærhelsetjenestemodellen iboende skaper et todelt system, ved at folk som ikke har råd til direkte primæromsorgsmedlemskap (i tillegg til helseforsikringspremiene), kan måtte vente lenger på en avtale og få langt kortere tid med legen deres under avtalen. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Fordi et gebyr for et primærhelsetjenestemedlem er det samme uavhengig av hvor mye omsorg de bruker i en gitt måned, er det bekymringer for at primærhelsetjenestene kan bli stimulert til å begrense omsorgen. Og omvendt kan pasienter som deltar i direkte primærmedlemskapsprogrammer bli oppmuntret til å overutnytte omsorgen, siden de egentlig har forskuddsbetalt for det med medlemsavgiften.
Det er også viktig for medlemmer av direkte primærhelsetjeneste å nøye forstå hva som dekkes av medlemskontingentene deres, og å opprettholde større medisinsk dekning for scenarier som er utenfor omfanget av det direkte primærhelsetjenesteprogrammet (men det ville være økonomisk ødeleggende uten dekning). Men rapporter indikerer at det er noen direkte primærhelsetjenestepraksis der så mange som halvparten av medlemmene er uforsikrede, og stoler fullt på sitt direkte primærmedlemskap for deres helsedekning.
Og mens den generelle antagelsen er at den direkte primæromsorgsmodellen er gunstig for medisinske leverandører, kan det være økonomiske sliter med disse modellene, akkurat som det kan være med tradisjonelle modeller. Seattle-baserte Qliance, ansett som den første direkte primærhelsetjenesten, ble stengt i 2017 i møte med "overveldende økonomiske vanskeligheter."
Hvor mye koster direkte primæromsorg?
Direkte primæromsorgsmedlemskap koster vanligvis mellom $ 50 og $ 150 per måned. Disse avgiftene kan dekkes av medlemmene selv, men arbeidsgivere kan også tilby direkte primæromsorgsmedlemskap til sine ansatte, ofte i forbindelse med en selvforsikret major medisinsk helseplan. Noen arbeidsgiver-sponsede direkte primærmedlemskap inkluderer primæromsorgsanlegg på stedet, slik at ansatte kan søke omsorg uten å måtte reise noe sted, og med minimal forstyrrelse av arbeidsdagen.
For tjenester som er fullt dekket av den direkte primærhelsetjenesten, betaler pasienter ikke noe annet når de oppsøker legen. Men det er viktig å forstå detaljene når det gjelder hva som dekkes av medlemskapet og hva som ikke er det.
Noen direkte primærmedlemskapsmedlemmer dekker et ganske begrenset omfang av tjenester, mens andre er mer omfattende. Tjenester som laboratoriearbeid og bildebehandling kan koste ekstra. Og mens noen direkte primærmedlemskap dekker kostnadene for grunnleggende medisiner, vil de fleste medisiner kreve en ekstra avgift. Men det direkte primærhelsetjenestemedlemskapet kan struktureres slik at det ikke er noen påslag på disse avgiftene, med at pasienten betaler engroskostnader i stedet for detaljistkostnader.
Planer utilstrekkelig som frittstående dekning
Uansett hvor omfattende dekket primærhelsetjenestene er, vil ikke medisinske tjenester som går utover primærhelsetjenesten dekkes av et direkte primærmedlemskap. Spesialomsorg, kirurgi, legevakt, akuttomsorg (inkludert akuttransport) osv. Ligger langt utenfor omfanget av en direkte primæromsorgsplan. Siden dette er slags ting som raskt kan bli uoverkommelige for den gjennomsnittlige personen, anbefaler direkte primærhelsetjenesteprogrammer generelt at medlemmene også har stor medisinsk helseforsikringsdekning.
Direkte primæromsorgsplaner kan tjene som et nyttig supplement til en helseplan som har høy egenandel og begrenset dekkbart dekning for primærhelsetjenesten. For eksempel, hvis helseforsikringsplanen din har en egenandel på $ 5.000 og teller all din ikke-forebyggende omsorg mot egenandelen, kan et direkte primærmedlemskap gjøre deg mye mer sannsynlig å søke rutinemessig medisinsk behandling hvis og når du trenger det.
De samlede kostnadene for helseforsikringspremiene pluss direkte medlemskap i primærhelsetjenesten kan ende opp med å bli lavere enn premien for en mer robust helseforsikringsplan som gir omfattende fradragsberettiget dekning for rutinemessig / primæromsorg. [Som beskrevet nedenfor vil et direkte medlemskap i primærhelsetjenesten imidlertid gjøre at du ikke er berettiget til å bidra til en helsesparingskonto (HSA), selv om du har en HSA-kvalifisert høy egenandel helseplan som din viktigste medisinske dekning.]
Det er også vanlig at folk kombinerer direkte primæromsorgsmedlemskap med helsedekning som ikke er i samsvar med loven om rimelig omsorg, inkludert faste erstatningsplaner, helsevesenets delingsdepartementplaner og kortsiktige helseplaner som har ganske høye egenandeler. Selv om kombinasjonen kan dekke de fleste daglige behov, kan det absolutt være dekkingshull som oppstår når folk stoler på planer som ikke er i samsvar med ACA. Dette kan særlig gjelde for eksisterende forhold, katastrofale medisinske problemer og visse typer pleie som dekkes av ACA-kompatible planer, men ekskludert i planer som ikke overholder kravene.
Hvis du planlegger å kombinere en direkte primæromsorgsplan med en helsedekningsplan som ikke er kompatibel med Affordable Care Act, må du lese den fine utskriften veldig nøye og forstå fullstendig hva som ikke dekkes av dine kombinerte planer.
Direkte primæromsorg vs. concierge medisin
Direkte primæromsorgsmedlemskap skiller seg fra concierge-medisin på flere måter, selv om de to modellene begge er basert på ideen om at pasienter (eller, i noen tilfeller, deres arbeidsgivere) betaler medlemskontingent for å få tilgang til grunnleggende medisinsk behandling. Men mens concierge-praksis har en tendens til å imøtekomme kunder med høyere inntekt og ofte aksepterer helseforsikring i tillegg til concierge-avgiftene, er direkte primærhelsetjeneste vanligvis helt avhengig av medlemsavgift betalt av pasienter.
Regulering av direkte primæromsorgsplaner
The Affordable Care Act tillater spesifikt ACA-kompatible helseforsikringsplaner å tilby primærhelsetjeneste via en direkte primæromsorgsplan, sammen med resten av helseplanens samlede ACA-kompatible dekning. Men de fleste direkte primæromsorgsplaner er frittstående medlemskap, atskilt fra den store medisinske helseforsikringen.
Det anbefales at medlemmene opprettholder stor medisinsk dekning i tillegg til direkte primærmedlemskap, men ikke nødvendigvis nødvendig. Før 2019 krevde ACA at nesten alle amerikanere skulle opprettholde helseforsikring (frittstående direkte primærmedlemskap oppfylte ikke dette kravet) eller betale en bot, med mindre de kvalifiserte seg for fritak. Men straffen for ikke å ha helseforsikring ble eliminert etter utgangen av 2018, så det er ikke lenger noen straff for folk som bare stoler på et direkte primærmedlemskap (med mindre de er i Massachusetts, New Jersey, California, Rhode Island, eller District of Columbia, som alle ilegger uforsikrede innbyggere straffer fra 2020).
Den føderale regjeringen anser ikke frittstående direkte primæromsorgsplaner for å være helseforsikring, så de er ikke regulert av føderale helseforsikringslover. Noen stater har forskrifter som gjelder direkte primæromsorgsplaner, men fra og med 2018 var det lover i 24 stater som spesifikt unntok direkte primæromsorgsplaner fra statens forsikringslover og regulatorisk tilsyn (dette hadde vokst til 28 stater innen 2019) . En rekke av disse statene har eksplisitt forbrukerbeskyttelse innebygd i lovene sine. Men i noen av dem er det for eksempel ingen regler som forhindrer direkte primæromsorgsplaner fra å slippe pasienter hvis de begynner å bruke et økende antall tjenester.
Noen stater som unntar direkte primæromsorgsplaner fra forsikringstilsyn, har pålagt forskjellige andre begrensninger. For eksempel vedtok Colorado lovgivning i 2017 for å frita direkte planer for primæromsorg fra statens forsikringslover, men staten forbyr direkte praksis for primærpleie fra å registrere medlemmer som har Colorado Medicaid-dekning (direkte primæromsorg er spesielt populær i Colorado, staten er hjemme til 2% av den amerikanske befolkningen, men omtrent 10% av landets direkte primærhelsetjenesteklinikker.)
Det er imidlertid andre stater som har tatt en aktiv rolle i overvåking av direkte primæromsorgsplaner, med betydelig forbrukerbeskyttelse på plass. Hvis du vurderer en direkte primæromsorgsplan, er det verdt å kontakte statens forsikringsavdeling og spørre om - og i hvilken grad direkte primæromsorgsplaner er regulert i staten.
Medlemmer kan ikke bidra til HSA
Mennesker som er registrert i høyt fradragsberettigede helseplaner (HDHP) har lov til å bidra med penger før skatt til en helsesparekonto. HDHP er et IRS-spesifikt begrep - det betyr ikke noen plan med høy egenandel.
Og skattemyndighetene har veldig spesifikke regler for hvilken annen dekning en person kan ha (i tillegg til HDHP) og fortsatt være kvalifisert til å bidra til en HSA. Det er begrenset til tilleggsdekning for ulykker, tannhelse, syn, funksjonshemming og langvarig omsorg, samt dekning under arbeidskompensasjon, en spesifikk / kritisk sykdomsplan eller en fast erstatningsplan.
Men det er ikke noe unntak for direkte primæromsorgsplaner. Det betyr at personer som er registrert i disse planene ikke er kvalifiserte til å bidra til en HSA, selv om de har HDHP-dekning og ellers ville være HSA-kvalifiserte.
Det har blitt innført lovforslag i Kongressen for å endre reglene angående HSA og direkte primæromsorg, men ingen har bestått. Noen har fokusert på å la mennesker med HDHPs bidra til HSA, selv om de har direkte primæromsorgsmedlemskap. Andre har tatt med bestemmelser som ville tillatt folk å bruke HSA-midler til å betale medlemsavgifter for primærhelsetjenesten.
I 2019 utstedte president Trump en utøvende ordre som pålegger finansdepartementet å foreslå nye forskrifter som gjør det mulig å regne medlemsavgifter for direkte primærhelsetjeneste som medisinske utgifter som kan trekkes fra skatt, som vil tillate folk å bruke HSA-midler til å dekke medlemskapet. avgifter.
Hvis og når disse forskriftene er avsluttet, kan de være nyttige for personer som allerede har samlet HSA-midler og ønsker å bruke dem til å betale direkte primærhelsetjenesteavgift - selv uten en regelendring for å tillate folk å bidra til HSA-er når de har direkte primærhelse. pleie medlemskap i tillegg til deres HDHP. Fordi det ikke er noen "bruk eller mist det" -bestemmelser med HSA, kan folk fortsette å bruke HSA-midler lenge etter at de ikke lenger er dekket av en HDHP og er kvalifisert til å gi bidrag til HSA.
Et ord fra veldig bra
Helseforsikring og helsevesen er dyre. Premien og utgiftene fortsetter å stige, og familier må i økende grad sjonglere sine utgifter for å dekke kostnadene ved medisinsk behandling. Direkte primæromsorgsmedlemskap kan tilby en mulighet til å få tilgang til primæromsorg mot en rimelig månedlig avgift, og med praktiske funksjoner som telefon-, e-post- og videokonsultasjoner. Men det er viktig å forstå den fine utskriften av planene du vurderer, og å vite hvordan staten din regulerer disse planene. Uansett hvor imponerende en direkte primæromsorgs inkluderte tjenester er, er det viktig at du også opprettholder stor medisinsk dekning. Kostnaden for ikke-primæromsorg, hvis og når du trenger det, vil raskt dverge kostnadene ved primærhelsetjenesten, og vil være helt uoverkommelig for de fleste som ikke har stor medisinsk helsedekning.